의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구
【재결요지】
사 건 06-00050 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구
청 구 인 ○○병원(원장 강 ○ ○)
경기도 ○○시 ○○동 195-2번지
피청구인 건강보험심사평가원(수원지원)
청구인이 2005. 6. 1. 제기한 심판청구에 대하여 2006년도 제11회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다.
【주문】
청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】
피청구인이 2005. 2. 28. 청구인에게 대하여 한 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분은 이를 취소한다.
【이유】
1. 사건개요
청구인이 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애로 진단받은 강△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 척추 추간판제거술을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 추간판제거술 및 마취료에 대한 의료급여비용 61만 5,195원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 28. 수술 전 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증의 증거가 확인되지 않는다는 이유로 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다.
2. 청구인 주장
이 건 환자는 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 추간판 장애로 이전에 2차례 수술을 받았으나 통증이 계속되어 입원 10일 전부터 보행이 어려운 상태가 되어 입원한 환자로, 이학적 검사상 우측 제4-5요추 신경 감각 둔화, 우측 무지 신전건의 약화 및 근전도 검사상 제5요추 및 제1천추 신경근에 병변이 보였으며 보전적 치료에도 증상의 호전이 없어 추간판제거술을 시행하였는바, 수술이 불가피한 상황이었음에도 불구하고 이 건 진료에 대해 심사조정하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다.
3. 피청구인 주장
청구인이 제출한 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간에 추간판탈출증이 확인되지 아니함에도 불구하고 청구인은 추간판제거술을 시행하였는바, 이에 대해 심사조정하였으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다.
4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 관계법령
의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조
동법 시행령 제17조, 제20조
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조
나. 판 단
(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보서, 이의신청결정서, 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다.
(가) 이 건 환자는 62세이던 남자 환자로서 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애로 진단받고 1998년 및 2002년 두차례 추간판제거술을 시행받았으나, 통증이 심해져 2004. 7. 15. 청구인 병원에 입원하여 추간판제거술을 시행받았다.
(나) 청구인이 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 26. 추간판제거술 및 마취료에 대한 의료급여비용 61만 5,195원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 28. 수술 전 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증의 증거가 확인되지 않는다는 이유로 이의를 인정할 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2005. 3. 7. 처분서를 수령하였다.
(다) 이 건 진료에 대한 2005. 10. 27. 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항에 의하면, 이 건 환자는 1998년과 2002년 3월 추간판탈출증으로 2회 수술을 받은 환자로, 요추 제4-5간의 추간판탈출증의 진단 하에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행한 동 건은 관련 자료 검토결과 증상이 경미하여 CT 상 제4-5요추간 추간판탈출증이 확인되지 아니하므로 기 심사대로 추간판제거술 및 마취료는 인정하지 아니한다고 되어 있다.
(2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다.
(나) 이 건 진료에 대한 2005. 10. 27. 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항에 의하면, 이 건 환자에 대하여 요추 제4-5간의 추간판탈출증의 진단 하에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행한 동 건은 관련 자료 검토결과 증상이 경미하여 CT 상 제4-5요추간 추간판탈출증이 확인되지 아니하므로 기 심사대로 추간판제거술 및 마취료는 인정하지 아니한다고 되어 있는 점을 고려할 때, 청구인의 이 건 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
5. 결 론
그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.