■ 독도 등 도서지역의 생태계보전에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.7.4>
특정도서에서의 행위허가 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	20일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주 소	전화번호
신청내용	허가대상행위
행위대상지역의 위치 및 면적
행위의 규모 및 내용
행위의 목적(또는 이유) 및 운영관리 방법
행위기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
독도등도서지역의생태계보전에관한특별법 제9조 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 특정도서에서의 행위허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
유역환경청장(지방환경청장) 귀하
첨부서류	1. 당해 지역의 토지 또는 해역이용계획 등을 기재한 서류 2. 당해 행위로 인하여 자연환경에 미치는 영향예측 및 방지대책을 기재한 서류 3. 행위 대상지역의 범위 및 면적을 표시한 축척 2만5천분의 1 이상의 도면	수 수 료 없 음
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접 수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결 재	□	통 보
신청인 유역(지방)환경청 유역(지방)환경청 유역(지방)환경청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]