■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]

심의신청서

접수번호

접수일

처리기간

신청인

상호(명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소

법 인

(전화번호:                     )

개 인

(전화번호:                     )

대리인

상호(명칭)

성명

주소

피신청인

상호(명칭)

성명(대표자)

주소

법 인

개 인

환경오염피해 발생의 일시ㆍ장소

심의 신청 취지 및 이유

피해금액 또는 예상 피해금액

피해의 경과

참고자료

「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제16조, 같은 법 시행령 제6조제7항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

환경오염피해구제정책위원회  귀중

첨부서류

1. 진단서 등 환경오염피해를 증명하는 서류

2. 환경오염피해의 배상 청구를 하였거나 배상 청구를 받은 사실을 증명하는 서류

3. 환경오염피해의 원인 관련 시설에 대한 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제16조제1항제5호에 해당하는 사항의 관련 서류

처리절차

심의신청서 작성	⇒	접 수	⇒	현지조사	⇒	검 토	⇒	환경오염피해 구제정책위원회	⇒	결정	⇒	심의결과 통보
신청인		환경부		환경부		환경부		환경부		환경부		신청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]