■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]

환경책임보험 사업 약정체결 신청서

접수번호

접수일

처리기간

신청인

성 명(법인명)

생년월일(사업자등록번호)

주 소(소재지)

전화번호

팩스번호

전자우편

약정

조건

약정기간

보험요율

보장범위

기    타

「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 환경책임보험 사업 약정의 체결을 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 날인)

환경부장관  귀하

첨부서류

1. 사업계획서

2. 보험약관

3. 보험료 및 책임준비금 산출방법서

4. 환경책임보험의 회계 구분 및 처리 방법

5. 환경책임보험 사업 운영의 활성화 방안

6. 정관

처리절차

신청서 작성	⇒	접 수	⇒	검 토	⇒	약정 체결
신청인		환경부		환경부		신청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]