■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2021. 7. 6.>
석면피해인정 유효기간 갱신 신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호			접수일		처리일				처리기간	30일 (신청안내 참고)
신청인		성명						생년월일
		전화번호						휴대전화번호
		주소						석면피해의료수첩 번호
		석면질병 종류		[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증(제1급) [ ] 석면폐증(제2급) [ ] 석면폐증(제3급)
		유효기간 년 월 일 ~ 년 월 일
「석면피해구제법」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 석면피해인정 유효기간의 갱신을 신청합니다.
년 월 일장
신청인							(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 석면피해의료수첩 사본

2. 영 제6조제2항 각 호에 따른 후유증에 해당함을 입증하기 위하여 필요한 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 영 제6조제2항제1호부터 제3호까지 및 제6호의 후유증에 해당하는 경우: 진단서 또는 진료기록부

나. 영 제6조제2항제4호의 후유증에 해당하는 경우: 폐기능 장해 검사 서류(의료기관에서 발급한 것으로서 폐용적 그래프가 포함된 것을 말한다)

다. 영 제6조제2항제5호의 후유증에 해당하는 경우: 동맥혈 산소분압 검사 서류

수수료

없음

신청안내

첨부서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구						한국환경산업기술원
	신청서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수					▶	유효기간 갱신 신청 접수
				▼						▼
						시ㆍ도지사에게 신청사실 통보						검 토
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												석면피해판정위원회 심의
										▼
	갱신 여부 통지 및 인정서 갱신 교부					갱신 여부 통지 (시ㆍ도지사 포함)		◀				유효기간 갱신 여부 결정
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