■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 5. 24.>
석면피해인정 신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞 쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간	60일 (신청안내 참고)
신청인	성명				주민등록번호
	전화번호				휴대전화번호
	주소
석면질병 종류	[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증
기타 (첨부서류 외에 석면피해인정 판정에 참고할 사항 등 기재)
「석면피해구제법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 석면피해인정을 신청합니다.
년 월 일장
신청인				(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 「석면피해구제법 시행령」 별표 1에 따른 석면피해인정기준에 해당한다는 것을 입증하기 위하여 필요한 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 원발성 악성중피종 및 원발성 폐암의 경우: 진단서, 검사 서류 또는 컴퓨터 단층촬영 사진(원발성 악성중피종에 대한 진단서 또는 검사 서류, 원발성 폐암에 대한 「석면피해구제법 시행령」 별표 1 제2호가목에 따른 진단서 또는 검사 서류는 법 제44조제1항 각 호에 따른 의료기관에서 발급한 서류로 한정합니다)

나. 석면폐증 및 미만성 흉막비후의 경우: 폐기능 장해 검사 서류(법 제44조제1항 각 호에 따른 의료기관에서 발급한 것으로서 폐용적 그래프가 포함되어야 합니다) 및 컴퓨터 단층촬영 사진. 다만, 석면폐증을 인정받으려는 경우로서 폐기능 장해 검사를 실시하지 않은 때에는 폐기능 장해 검사 서류의 제출을 생략할 수 있습니다.

2. 별지 제2호서식의 석면 노출정도 확인 질문서에 대한 답변자료 및 답변사항을 확인할 수 있는 서류

3. 신청인의 주민등록표 초본

4. 석면질병으로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법에 따른 구제급여에 상당한 금품을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

수수료

없  음

신청안내

의학적 사유로 60일의 처리기간에 판단이 어려운 경우에는 30일의 범위에서 결정기간을 연장할 수 있으며, 첨부서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구							한국환경산업기술원
	신청서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수						▶	석면피해인정 신청 접수
				▼							▼
						시ㆍ도지사에게 신청사실 통보							검 토
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													석면피해판정위원회 심의
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	인정 여부 통지					인정 여부 통지 (시ㆍ도지사 포함)		◀					석면피해 인정 여부 및 피해등급 결정
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