■ 유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

(앞쪽)

제           호

국내 유전자원등의 접근 신고증명서

신고인

성명

(대표자)

소속

(법인명)

생년월일 (법인

등록번호)

연락처

(전화번호)

(전자우편)

유전자원

제공자

성명

(대표자)

소속

(법인명)

생년월일 (법인

등록번호)

연락처

(전화번호)

(전자우편)

유전자원

접근 신고

내용

유전자원

명칭

수량 또는

농도

접근
방법

제3자를 통해 유전자원 접근 시

(소  속)

(성  명)

(연락처)

접근

목적

[  ] 상업적

[  ] 비상업적

접근

용도

이용하려는 국가

상호합의조건 체결 여부

[  ] 체결   [  ] 미체결

이용기간

「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행령」 제4조제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위의 내용에 대한 국내 유전자원등의 접근 신고증명서를 발급합니다.

년           월          일

국가책임기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지(120g/㎡)]

(뒤쪽)
변경 사항
연월일	구분	변 경 내 용