■ 화장품법 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <개정 2025. 2. 7.>
맞춤형화장품판매업 변경신고서
(앞쪽)
접수번호				접수일			처리기간	10일 (맞춤형화장품조제관리사의 변경신고는 7일)
신고인			성명(법인인 경우 대표자의 성명을 기재합니다)			주민등록번호 또는 외국인등록번호 (법인인 경우 대표자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호를 적습니다)
			상호			법인등록번호(법인만 기재합니다)
			주소			전화번호
			담당자 성명			담당자 전화번호
맞춤형화장품판매업소			상호			맞춤형화장품판매업 신고번호
			주소			전화번호
변경 내용
항목	현 신고 사항				변경신고 사항		사유
「화장품법」 제3조의2제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제2항에 따라 위와 같이 변경 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하
구분		첨부서류							수수료
신고인 제출서류		1. 맞춤형화장품판매업 신고필증(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다) 2. 변경을 증명하는 서류							「화장품법 시행규칙」 별표 9에서 정한 금액
담당 공무원 확인사항		법인 등기사항증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

행정처분 내용 고지 확인서

1. 양도인(합병의 경우에는 합병 전 법인을 말합니다. 이하 같습니다)은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「화장품법」 제24조와 같은 법 시행규칙 제29조 및 별표 7에 따라 행정처분을 받았다는 사실, 행정처분의 절차가 진행 중이라는 사실 또는 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없다는 사실을 양수인(합병의 경우에는 존속하는 법인을 말합니다. 이하 같습니다)에게 알려주었습니다.

가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분

처분받은 날

행정처분 내용

행정처분 사유

나. 행정처분 절차 진행사항

적발일자

위반내용

진행 중인 내용

※ 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 가목 표의 처분받은 날 란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다.

※ 담당공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인해야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고, 가목 및 나목의 내용을 보완하도록 해야 합니다.

2. 양수인은 「화장품법」 제26조의2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다.

년        월        일

양도인   성명                            (서명 또는 인)

주소

양수인   성명                            (서명 또는 인)

주소

처리 절차

변경 신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	변경사항 기재	□	신고필증 발급

신고인

지방식품의약품안전청