■ 화장품법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2019. 12. 12.>
기능성화장품 심사의뢰서 [ ]제조 [ ]수입
※ 어두운 칸()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	60일
신청인	상호(법인인 경우 법인의 명칭)	등록번호(화장품제조업자 또는 화장품책임판매업자만 해당합니다)
성명	생년월일
소재지	전화번호
심사의뢰 품목
제품명
원료 성분 및 배합 비율
제형
효능ㆍ효과
용법ㆍ용량
사용할 때의 주의사항
기준 및 시험방법
제조소(원)
비고
「화장품법」 제4조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 기능성화장품의 심사를 의뢰합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
담당자 성명
담당자 전화번호
식품의약품안전평가원장 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

첨부서류

수수료

1. 기원(起源) 및 개발 경위에 관한 자료

2. 안전성에 관한 자료

가. 단회 투여 독성시험 자료

나. 1차 피부 자극시험 자료

다. 안(眼)점막 자극 또는 그 밖의 점막 자극시험 자료

라. 피부 감작성시험(感作性試驗) 자료

마. 광독성(光毒性) 및 광감작성 시험 자료

바. 인체 첩포시험(貼布試驗) 자료

3. 유효성 또는 기능에 관한 자료

가. 효력시험 자료

나. 인체 적용시험 자료

4. 자외선 차단지수 및 자외선A 차단등급 설정의 근거자료(자외선을 차단 또는 산란시켜 자외선으로부터 피부를 보호하는 기능을 가진 화장품만 해당합니다)

5. 기준 및 시험방법에 관한 자료(검체(檢體)를 포함합니다)

「화장품법 시행규칙」

별표 9에서 정한 금액

처리 절차

심사의뢰서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	심사결과통지서 발급

신청인

식품의약품안전평가원