■ 화장품법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2019. 12. 12.>
폐 기 신 청 서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
신청인	상호(법인인 경우 법인의 명칭)
대표자	전화번호
제품정보	제품명
제조번호, 제조일자
사용기한 또는 개봉 후 사용기한
폐기량
폐기사유
「화장품법 시행규칙」 제14조의3제6항에 따라 위와 같이 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 성명 담당자 전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	1. 별지 제10호의2서식의 회수계획서 사본 2. 별지 제10호의3서식의 회수확인서 사본	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	폐 기 확 인
신청인			지방식품의약품안전청
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]