■ 화장품법 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <개정 2019. 12. 12.>
폐 기 확 인 서
폐기 의뢰자	상호(법인인 경우 법인의 명칭)
	대표자	전화번호
폐기현황	제품명
	제조번호, 제조일자
	사용기한 또는 개봉 후 사용기한
	포장단위
	폐기량
폐기 사유 등	폐기사유
	폐기일자
	폐기장소
	폐기방법
「화장품법 시행규칙」 제14조의3제7항에 따라 위와 같이 해당제품을 폐기하였음을 확인합니다. 년 월 일 폐기처리자 상 호 폐기처리자 소재지 폐기처리업소 대표자 (서명 또는 인) 폐기처리업소 연락처 입 회 자 소 속 직 급 성 명 (서명 또는 인) 지방식품의약품안전청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]