[별지 제11호서식]																(앞쪽)
허가(신고)번호																담당			과장		확인
소 재 지										묘적부
지 번						지목
①시설구분						②면적(㎡)						③분 묘 형 태
④설치연월일			. . .			⑤설치기수				기		⑥시설물 설치현황 (※ 법인 제외)
⑦보존묘지(분묘)여부
⑧설치자	성명/종중·문중, 법인명			/			주민등록번호 (법인허가번호)						- ( )				사망자와의관계
	주소/종중·문중, 법인 주소			/											자택/ 법인등 전화				/
⑨관리인	성명							주민등록번호			-							사망자와의관계
	주소							전 화 번 호										설치자와의 관계
⑩설치변경사항
구분					변경전									변경후
추가매장(합장)
면 적
분묘설치기수
분묘 형태 및 시설물의 변경
설치·관리자(대표자)의 변경
변 경 사 유
									210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

							(뒤쪽)
사망자	성명		성별	남·여		주민등록번호 (나이)		- ( 세)			분묘설치일	. . .
	등록 기준지					사망일자/ 장소		/			매장신고일	. . .
	주소	(전화 : )						사인			설치만료일	. . .
	설치변경사항
	변경일				변경전					변경후
	분묘설치기간 연장(또는 변경)사항
	연장신청(변경)일				연장(변경)기간					연장(변경)사유
분묘 및 묘지의 위치도(약도) 또는 사진(좌표)
※ 위치(경도 : 위도 : )
사망자	성명		성별	남·여		주민등록번호 (나이)		- ( 세)			분묘설치일	. . .
	등록 기준지					사망일자/ 장소		/			매장신고일	. . .
	주소	(전화 : )						사인			설치만료일	. . .
	설치변경사항
	변경일				변경전					변경후
	분묘설치기간 연장(또는 변경)사항
	연장신청(변경)일				연장(변경)기간					연장(변경)사유
분묘 및 묘지의 위치도(약도) 또는 사진(좌표)
※ 위치(경도 : 위도 : )