■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2016. 8. 30.>
제 호
[ ] 시신			매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장 증명서
[ ] 죽은 태아
[ ] 개장유골
사망자	성 명			주민등록번호(나이)	- ( 세)
	주 소			전화번호
	사망장소			사망연월일 . . .	사인
	묘지ㆍ화장시설ㆍ 봉안시설ㆍ자연장지 소재지			묘지ㆍ화장시설ㆍ 봉안시설ㆍ자연장지 전화번호
	매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장 일시	. . .		매장ㆍ봉안ㆍ자연장 위치(관리번호)
죽은 태아	사산연월일			묘지ㆍ화장시설ㆍ 봉안시설ㆍ자연장지소재지
	매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장 일시	. . .		매장ㆍ봉안ㆍ자연장 위치(관리번호)
개장유골	성 명			개장사유
	묘지ㆍ화장시설ㆍ 봉안시설ㆍ자연장지 소재지			묘지ㆍ화장시설ㆍ 봉안시설ㆍ자연장지 전화번호
	매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장 일시	. . .		매장ㆍ봉안ㆍ자연장 위치(관리번호)
신청인	성 명			주민등록번호	-
	주 소			전화번호
	사망자와의 관계			기타 시신 발견 경위 및 특기사항
「장사 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따라 위와 같이 ( )을 하였음을 증명합니다.
년 월 일
○○묘지(화장시설ㆍ봉안시설ㆍ자연장지) 관리인						□
210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]