■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2016. 8. 30.>
가족ㆍ종중ㆍ문중자연장지 조성(변경)신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
명칭
소재지	지목
면적
조성연월일
자연장 형태	[ ]수목 [ ]화초 [ ]잔디 [ ]수목장림 [ ]기타
조성변경	조성변경연월일
조성변경사유	[ ]면적 [ ]표지 [ ]조성ㆍ관리인
조성변경의 구체적 내용
조성자	성명/종중ㆍ문중명	생년월일
주소/종중ㆍ문중 주소	자택 전화번호/종중ㆍ문중 전화번호
관리인	성명	생년월일
주소	전화번호
신고인	성명	생년월일
주소	전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제16조제3항, 같은 법 시행령 제19조 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항ㆍ제3항에 따라 ( )자연장지 조성(변경)신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 제출서류	가족 자연장지	평면도 가족자연장지의 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 사용할 자연장지의 토지가 조성자의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서 4. 변경계획과 변경도면(변경신고의 경우에만 제출합니다)
종중ㆍ문중 자연장지	1. 종중ㆍ문중자연장지 조성에 관한 종약 또는 종중ㆍ문중의 의사를 증명하는 서류 2. 실측도 3. 종중ㆍ문중자연장지의 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 4. 사용할 자연장지의 토지가 종중ㆍ문중의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서 5. 변경계획과 변경도면(변경신고의 경우에만 제출합니다)
담당 공무원 확인사항	가족관계증명서(가족자연장지만 해당합니다) 2. 토지(임야)대장 3. 토지 등기사항증명서 4. 토지이용계획확인서 5. 지적도 및 임야도
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인									(서명 또는 인)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성							▶	접수
									▼
									검토
									▼
									결재
									▼
	신고증명서 발급			◀					관리대장 및 신고증명서 작성