[별지 제21호서식]
장사시설 관리금 적립 금액 및 사용 내역서 년도
①명 칭		□ 법인묘지 □ 법인봉안시설 □ 법인자연장지 □ 종교단체 봉안시설 □ 종교단체자연장지 □ 기타(사설) 묘지 □ 기타(사설)봉안시설
②시 설 명
③소 재 지
④설치ㆍ조성자(대표자)				⑤전 화 번 호
⑥관 리 인				⑦전 화 번 호
⑧재산세과세표준액 (과세표준액 상당액)				⑨총 관리금 적립예정액
⑩관리금적립현황		⑪ 종전 적립금액		⑫ 금회 발생금액		⑬ 총 적립금액
⑭ 관리금 발생 및 사용내역
기간	연간 총 수입액	적 립 내 역			사 용 내 역			비고
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「장사 등에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 장사시설 관리금 적립 금액 및 사용 내역을 통지합니다. 년 월 일 통지인 (서명 또는 인) 귀하
			210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))