[별지 제22호서식]
장사시설 관리금 적립 및 사용 대장
①시 설 명
②소 재 지				③설치ㆍ조성자(대표자)
④ 관 리 자				⑤전 화 번 호
⑥ 재산세과세표준액 (과세표준액 상당액)				⑦적립금예정액
⑧ 금 융 기 관 명
⑨ 관리금 적립현황
적립ㆍ사용 연월일	적립기간		연간 총수입액	적립(사용)액		총 적립금액		확 인
								관리자	설치ㆍ조성자(대표자)
	. . ~ . .
					210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)