■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2016.1.29.>
(앞쪽)
묘지ㆍ화장시설ㆍ봉안시설ㆍ자연장지 관리ㆍ운영부
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다.							( 년도)
소 재 지				전화번호
시 설 명				대표자성명
설치(조성)연도				시설규모(부지/건평)		/
묘 지	총 매장 가능 구수	기 매장 구수(해당 연도 포함 누계)			해당 연도 매장/개장 구수(상/하반기)
	평당 연간 사용료	평당 연간 관리비			향후 매장 가능 구수
화장시설	화장로 수			화장시설 사용료
	1일 최대 처리 건수			해당년도 화장 처리 건수(상/하반기)
봉안시설	총 봉안 가능 기수	기 봉안 기수(해당 연도 포함 누계)			해당 연도 봉안 기수(상/하반기)
	1기당 연간 사용료	1기당 연간 관리비			향후 봉안 가능 기수
자연장지	총 자연장 가능 기수	기 자연장 기수(해당 연도 포함 누계)			해당 연도 자연장 기수(상/하반기)
	1기당 연간 사용료	1기당 연간 관리비			향후 자연장 가능기수
시설관리상황
시설유지 관리사항			개ㆍ보수 등 변경사항 (변경일/변경사유/변경시설 및 내용 등)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

	(뒤쪽)
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다.
묘지ㆍ화장시설ㆍ봉안시설ㆍ자연장지 이용 관리대장
(1) 시신 (처리건수 : )
번호	처리연월일		성 명		주민등록번호		사망사유(병명)		사망연월일
(2) 죽은 태아 (처리건수 : )
번호	처리연월일		부(모)성명		임신주수		사산이유		사산연월일
(3) 개장유골 (처리건수 : )
번호	처리연월일	매장/개장 소재지		사망자 또는 개장신청인		개장신고(허가) 번호 및 개장신고 (허가)연월일		개장사유	개장 연월일
	「장사 등에 관한 법률」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장하였음을 보고합니다.
	년 월 일
	기재자 직위 및 성명						(서명 또는 인)
	확인자 직위 및 성명						(서명 또는 인)
	특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하