■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2019. 12. 27.>
(앞쪽)
장례식장(시신약품처리실) 관리ㆍ운영부
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다.								( 년도)
주소						전화번호
장례식장 명칭						대표자 성명
직영 또는 임대 여부						영업개설일자
위생처리 직원 수			처리건수 (상/하반기)			시신 안치료			염습비 /수시(收屍)비		/
교육 대상자 수			교육 이수자 수			교육 면제자 수			교육 미이수자 수
시신의 보관ㆍ안치ㆍ염습ㆍ운구를 위한 시설의 현황
안치실		시설현황개요
		바닥면적(㎡)
		안치냉장고 수				대형: 보통:
		환기시설
		상ㆍ하수도시설
		그 밖의 시설
염습실 또는 시신약품처리실		시설현황개요
		바닥면적(㎡)
		소독시설
		환기시설
		상ㆍ하수도시설
		세척시설
		오ㆍ폐수처리시설
		약품보관실
		그 밖의 시설
안치실 등 관리상황
청소ㆍ소독시설(물)				청소ㆍ소독실시내용 (횟수/방법 등)		개보수 등 변경사항 (변경일/변경사유/변경시설 및 내용 등)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
염습 등 위생처리 관리대장
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다. (처리건수: )
번호	처리 연월일	성명 (성별)	주민등록번호	사망일자	사망원인	사망장소	안치일자		약품처리여부	염습 일자	매장ㆍ화장 여부		연고자 성명 ㆍ전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 장례식장을 관리ㆍ운영했음을 보고합니다.
년 월 일
기재자 직위 및 성명								(서명 또는 인)
확인자 직위 및 성명								(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장												귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]