[별지 제1호 서식]

조사년월일							개인번호

원인·역학조사서
조사자	소속: 시․도 시․군․구		조사일 : 년 월 일
	성명:	연락처 :

1. 일반적 특성
1.1 성명		1.2 생년월일	년 월 일		1.3 휴대전화
1.4 성별	○ 남 ○ 여	1.5 연령	만 _______세		1.6 국적
1.7 현거주지
1.8 직업	○① 학생 ○② 교사 ○③ 보건의료종사자(의사, 간호사 등) ○④ 요식업자 ○⑤ 기타 요식업자란 일정한 시설을 만들어 놓고 음식을 판매하는 사람을 말함
1.9 학교명 (직장명)				1.10 학생인 경우		학년 반 번

2. 임상적 특성
2.1 증상	□①설사 □②발열 □③추운느낌(오한) □④메스꺼움 설사란 평소의 배변습관과 비교하여 수분이 많이 함유된 대변을 배출하고 배변의 횟수가 많아지는 것을 말함 발열이란 37.8℃ 이상의 체온을 확인한 경우 또는 증상발생 후 해열제 복용한 경우를 말함 □⑤구토 □⑥복통 □⑦기타
2.2 증상기간	위 항목에 체크한 증상이 있었던 전체 기간 월 일 시 ~ 월 일 시 (24시간제로 표시) ○ 현재도 진행중
2.3 설사의 양상	○①노란 물똥 ○②하얀 물똥 ○③끈적끈적한 똥 ○④피가 섞인 똥 ○⑤기타 ○⑥설사 없었음
2.4 설사기간	월 일 ~ 월 일	2.5 설사를 가장 많이 한 날의 설사 횟수	회
2.6 검체 채취여부	○①채취(채취일 월 일) ○②채취하지 않음

3. 급식·식품섭취
3.1 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? ○①예 ○②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
3.2 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? □①예 □②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름

3.3 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? ○①예 ○②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
3.4 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? ○①예 ○②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
3.5 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? ○①예 ○②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
3.6 월 일 (아침, 점심, 저녁, 기타 특정) 식사를 하셨습니까? ○①예 ○②아니오
식사를 하셨다면, 어떤 음식을 드셨습니까?	밥	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름	국	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	김치	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름

4. 물섭취
4.1 월 일 물을 마셨습니까? ○①예 ○②아니오
물을 마셨다면, 어떤 물을 마셨습니까?	식당	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	2층 정수기	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
4.2 월 일 물을 마셨습니까? ○①예 ○②아니오
물을 마셨다면, 어떤 물을 마셨습니까?	식당	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	2층 정수기	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
4.3 월 일 물을 마셨습니까? ○①예 ○②아니오
물을 마셨다면, 어떤 물을 마셨습니까?	식당	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
	2층 정수기	○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름
		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름		○①먹음 ○②먹지않음 ○③모름

5. 기타
5.1 친구(동료)들과 제시한 것 이외 음식을 최근 (1주일 또는 10일 이내) 함께 드신 적이 있습니까? ○①예 ○②아니오
있다면 언제 어디서 어떤 음식물을 드셨습니까?	5.1.1 섭취일시	월 일 시 (24시간제로 표시)
	5.1.2 섭취장소
	5.1.3 섭취음식