[별지 제1호서식]
의약품도매상(신설업체포함)의 기업진단자지정신청서
접수번호				접수일자					처리기간
신청인 (대표자)		성 명						생년월일
		영업소의 명칭						전화번호
		영 업 종 별						법인등록번호(법인인 경우만 해당)
		영업소의 소재지
		창고의 소재지
의약품 도매상 기업진단요령 제7조제1항의 규정에 의하여 의약품도매상의 기업 진단자 지정을 신청합니다.
년 월 일
						신청인 (서명 또는 인)
공인회계사(재무관리경영지도사, 세무사) 또는 회계·세무법인 귀하
첨부서류	1. 기업회계기준에 의하여 작성한 진단기준일의 재무상태표 1부. 2. 손익계산서 1부. 3. 재무제표부속명세서 1부. 4. 등기사항증명서 1부.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]