[별지 제1호서식]

발급번호  제    호

자본금 (□담보, □예치, □출자) 확 인 서

①상 호			②등 록 번 호
③대 표 자			④법인등록번호 (생년월일(남/여))
⑤주 소
⑥담보, 예치, 또는 출자금액(또는 출자좌수)		금 원 (또는 좌)
⑦용 도	국가유산수리업등록관청 제출용 (※ 용도외 사용불가)
「국가유산수리 등에 관한 법률 시행령」 제12조제1항의 규정에 의거 자본금(□담보, □예치, □출자)확인서를 발급합니다. 년 월 일 (주 소) (상 호) (대 표 자) 대리인 (서명 또는 인) 담당자 시ㆍ도지사 귀하