(별지 제1호서식)

재 직 사 실 확 인 서 (공증용)
성 명		생 년 월 일
근 무 회 사 명		사업자등록번호
대 표 자		전기공사업 등록(면허)번호
회사 소재지
근 무 기 간	. . . ～ . . .	담당업무
경력확인원 미제출 사유 (부도, 폐업, 양도․양수 등)		사유발생일
전기공사업법시행령 제12조의2제1항 및 전기공사업운영요령 제5조제3항에 의거, 상기자의 재직사실을 공증기관의 공증을 통하여 확인하오며, 만약 동사실이 허위일 경우에는 본인의 전기공사기술자격 취소는 물론, 민․형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다. 년 월 일 확인자 성 명: 생 년 월 일: 재직당시직위: 주 소: 확인자 성 명: 생 년 월 일: 재직당시직위: 주 소: 공증사무소: 한국전기공사협회장 귀하