■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제10호 서식] <개정 2025. 6. 30.>                                                                                        (앞면)

요양병원 환자지원 심층평가표
	A. 일반적 사항
1. 환자성명:
2. 입원일:							3. 작성일:
4. 읽고 쓰기가 가능합니까?					□ 1. 가능		□ 2. 불가능	□ 3. 확인 불가
5. 주민등록상의 가구원 수					( )명
6. 가구형태
		6-1. 주민등록기준			□ 1. 1인 가구		□ 2. 부부가구 [□ 2-1. 둘 다 노인 □ 2-2. 한 쪽만 노인 □ 2-3-. 둘 다 노인이 아님]
					□ 3. 자녀동거가구			□ 4. 기타 가구 ( )
		6-2. 실제거주기준			□ 1. 1인 가구		□ 2. 부부가구 [□ 2-1. 둘 다 노인 □ 2-2. 한 쪽만 노인 □ 2-3-. 둘 다 노인이 아님]
					□ 3. 자녀동거가구			□ 4. 기타 가구 ( )
7. 입원 전 거주지
		□ 1. 환자본인 집			□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집			□ 3. 의료기관 [□ 3-1. 요양병원 □ 3-2. 요양병원 외의 의료기관]
		□ 4. 장기요양시설			□ 5. 장기요양시설 외 사회복지시설			□ 6. 기타 ( )
8. 의료보장유형
		□ 1. 건강보험			□ 2. 건강보험 차상위 1종			□ 3. 건강보험 차상위 2종
		□ 4. 의료급여 1종			□ 5. 의료급여 2종			□ 6. 자동차보험			□ 7. 기타 ( )
		B. 경제적 측면
1. 현재 직업 유무
		□ 1. 현재 일을 하고 있음				□ 2. 과거에는 일을 하였으나 지금은 하지 않음				□ 3. 평생 일을 하지 않음
		1-1.(1번 문항의 답이 ‘2’ 인 경우에만 응답) 현재 일을 하지 않는 이유?
			□ 1. 정년퇴직			□ 2. 장애/질병으로 인한 휴직				□ 3. 장애/질병으로 인한 중도퇴직
			□ 4. 해고 등으로 인한 실직			□ 5. 본인 스스로 퇴사				□ 6. 기타 ( )
2. 주 수입원의 종류 (해당항목 모두 체크)
		□ 1. 근로소득 [□ 1-1. 노인일자리사업 □ 1-2. 그 외]						□ 2. 부동산 등 재산소득				□ 3. 사회보험
		□ 4. 정부보조금			□ 5. 가족, 친척 등 지원			□ 6. 후원금				□ 7. 기타 ( )
		2-1. (2번문항의 답이 ‘3’인 경우에만 응답) 사회보험 종류 (해당항목 모두 체크)
			□ 1. 공적연금			□ 2. 고용보험		□ 3. 산재보험		□ 4. 기타 ( )
		2-2. (2번 문항의 답이 ‘4’인 경우에만 응답) 정부보조금 종류 (해당항목 모두 체크)
			□ 1. 국민기초생활보장급여 [□ 1-1. 생계급여 □ 1-2. 주거급여 □ 1-3. 자활급여]							□ 2. 장애수당 및 장애아동 부양수당
			□ 3. 기초노령연금			□ 4. 긴급복지지원금		□ 5. 잘 모름		□ 6. 기타 ( )
3. 월 가구 소득
		□ 1. 50만원 미만			□ 2. 50만원~100만원 미만			□ 3. 100만원~200만원 미만				□ 4. 200만원 이상
4. 가구의 현재 재산 규모 (해당항목 모두 체크)
		□ 1. 동산 ( )원			□ 2. 부동산 ( )원			□ 3. 기타 ( )원
5. 과거에 정부보조금을 받기위해 주민자치센터나 복지관을 통해 신청을 의뢰하였던 적이 있습니까?
		□ 1. 아니오			□ 2. 예 [□ 2-1. 승인되어 수혜를 받고 있음 □ 2-2. 기각됨 □ 2-3. 신청 중]
6. 병원비 보상을 받을 수 있는 민간보험이 있습니까?								□ 1. 아니오		□ 2. 예
7. 부양 의무자로부터 부양을 받을 수 있습니까?								□ 1. 아니오		□ 2. 예

	C. 심리사회적 측면
■ 가족 및 지지체계
1. 가족 교류(왕래) 정도
	□ 1. 전혀 없음	□ 2. 가끔(2개월에 한번)	□ 3. 보통 (한 달에 한번)	□ 4. 자주	□ 5. 가족 없음
2. 친척/친구/이웃/지인 교류(왕래) 정도
	□ 1. 전혀 없음	□ 2. 가끔(2개월에 한번)	□ 3. 보통 (한 달에 한번)
	□ 4. 자주	□ 5. 친척/친구/이웃/지인 없음
3. 여가 및 사회활동참여 (해당항목 모두 체크)
	□ 1. 경로당	□ 2. 사회(노인)복지관	□ 3. 동호회	□ 4. 종교단체	□ 5. 봉사단체	□ 6. 지역단체	□ 7. 기타 ( )
4. 가족과의 관계에 어려움이 있습니까?	□ 1. 아니오	□ 2. 예 (답이 ‘예’인 경우만 4-1평가)
	4-1. 가족관계 평가(대처자원, 가족발달주기, 의사소통, 가족역할의 유연성 등에 대해서 평가하여 기술)
5. 도움을 받을 수 있는 지지체계가 있습니까?	□ 1. 아니오	□ 2. 예 (답이 ‘예’인 경우만 5-1평가)
	5-1. 지지체계의 종류	□ 1. 가족	□ 2. 가족 외( )
■ 질병의 이해 및 수용 정도 (※ 6번~8번 문항은 평가자가 환자와 가족의 상담을 통해 평가)
6. 질병(장애)에 대한 환자의 이해정도	□ 1. 명확히 이해	□ 2. 일부 이해	□ 3. 이해 못함
7. 질병(장애)에 대한 환자의 수용정도	□ 1. 명확히 이해하고 수용	□ 2. 일부 이해	□ 3. 이해 못함
8. 질병(장애)에 대한 가족의 이해정도	□ 1. 명확히 이해	□ 2. 일부 이해	□ 3. 이해 못함	□ 4. 해당 없음
9. 사회복귀 후 다음의 역할 수행이 가능합니까?
	9-1. 일상생활	□ 1. 가능	□ 2. 불가능	□ 3 기타 ( )
	9-2. 가족 역할	□ 1. 가능	□ 2. 불가능	□ 3 기타 ( )
	9-3. 사회적 역할	□ 1. 가능	□ 2. 불가능	□ 3 기타 ( )
	D. 퇴원관련사항
■ 환자와 가족의 퇴원준비
1. 환자의 퇴원 고려 정도
	□ 1. 의료적 치료가 완료 되는대로 퇴원 희망	□ 2. 퇴원과 관련된 어려움(걱정)이 있어 거부	□ 3. 기타 ( )
	1-1.(1번 문항의 답이 ‘2’ 경우만 응답) 퇴원방해 요인 (해당항목 모두 체크)
		□ 1. 퇴원 후 거처 없음	□ 2. 돌봄 제공자 부재	□ 3. 병원비	□ 4. 경제적 어려움
		□ 5. 식사 준비	□ 6. 가족 간의 불화	□ 7. 질병과 관련한 막연한 불안/두려움
		□ 8. 의료적 관리가 필요한 부분에 대한 대처(호흡기, 욕창, 배뇨, 기관절개, 감염 등)
		□ 9. 이동의 어려움	□ 10. 고립감/외로움	□ 11. 기타 ( )
2. 가족의 퇴원 고려 정도
	□ 1. 의료적 치료가 완료 되는대로 퇴원 희망	□ 2. 퇴원과 관련한 어려움(걱정)이 있어 거부	□ 3. 기타 ( )
	2-1. (2번 문항의 답이 ’2‘인 경우에만 응답)퇴원방해 요인 (해당항목 모두 체크)
		□ 1. 퇴원 후 모실 곳이 없음	□ 2. 돌봄 제공자 부재	□ 3. 병원비	□ 4. 경제적 어려움
		□ 5. 식사 준비	□ 6. 가족 간의 불화	□ 7. 질병과 관련한 막연한 불안/두려움
		□ 8. 의료적 관리가 필요한 부분에 대한 대처(호흡기, 욕창, 배뇨, 기관절개, 감염 등)
		□ 9. 이동의 어려움	□ 10. 기타 ( )
■ 퇴원 후 거주지
3. 퇴원 후 거주지가 있습니까?	□ 1. 아니오	□ 2. 예
	3-1. (3번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답)퇴원 후 거주지
		□ 1. 환자 본인 집	□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집	□ 3. 장기요양시설
		□ 4. 장기요양시설 외 사회복지시설	□ 5. 기타 ( )

4. 일상생활이 불편한 경우, 거주하고 싶은 곳
	□ 1. 환자 본인 집	□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집
	□ 3. 돌봄, 식사, 생활편의 서비스 등이 제공되는 장기요양시설을 포함한 사회복지시설
	□ 4. 기타 ( )	□ 5. 해당 없음 ( )
5. 주택 임차료, 유지수선비 등 주거안정비용 지원이 필요합니까? (국민기초생활수급권자인 경우만 체크)
	□ 1. 아니오	□ 2. 예	□ 3. 해당 없음
■ 퇴원 후 돌봄제공자
6. 치료 및 돌봄 주 의사결정자
	□ 1. 환자 본인	□ 2. 가족 (관계: )	□ 3. 기타 (관계: )
7. 입원 전 돌봄 제공자 (해당항목 모두 체크)
	□ 1. 환자 본인	□ 2. 가족 (관계: )	□ 3. 유급 간병인
	□ 4. 요양보호사(노인장기요양보험등)	□ 5. 기타 (관계: )
8. 퇴원 후 돌봄 제공자 (해당항목 모두 체크)
	□ 1. 환자 본인	□ 2. 가족 (관계: )	□ 3. 유급 간병인
	□ 4. 요양보호사(노인장기요양보험등)	□ 5. 기타 (관계: )
■ 주거환경개선
9. 주택소유 형태	□ 1. 자가	□ 2. 공공임대	□ 3. 일반 전·월세	□ 4. 기타 ( )
10. 주택유형
	10-1. 가옥형태	□ 1. 아파트	□ 2. 빌라	□ 3. 단독주택	□ 4. 다세대주택	□ 5. 기타 ( )
	10-2. 진입형태 (복수선택 가능)	□ 1. 엘리베이터	□ 2. 계단	□ 3. 경사로	□ 4. 난간	□ 5. 기타 ( )
11. 화장실 유형	□ 1. 양변기	□ 2. 화변기	□ 3. 이동변기	□ 4. 기타 ( )
12. 집으로 퇴원 시 주거환경 개선 지원이 필요합니까?	□ 1. 아니오	□ 2. 예
13. (12번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답) 주거환경 개선 필요 부분 (해당항목 모두 체크)
	13-1. □ 안전관리	[□ 1. 문턱 □ 2. 미끄럼방지 □ 3. 손잡이 □ 4. 기타 ( )]
	13-2. □ 이동	[□ 1. 계단 □ 2. 문턱 □ 3. 안전 바 □ 4. 기타 ( )]
	13-3. □ 일상생활	[□ 1. 화장실 □ 2. 부엌 □ 3. 거실 □ 4. 침실 □ 5. 기타 ( )]
	13-4. □ 기타 ( )
■ 퇴원 후 이동수단
14. 퇴원 시 또는 퇴원 후 이동 시 도움 제공자 유무	□ 1. 없음	□ 2. 있음	□ 3. 도움이 필요 없음
15. 이동수단
	□ 1. 자가용	[□ 1-1. 자가운전 □ 1-2. 타인운전]
	□ 2. 대중교통	[□ 2-1. 자립이용 □ 2-2. 도움필요]
	□ 3. 구급차	□ 4. 교통약자 이동지원	□ 5. 도보	□ 6. 기타 ( )
	E. 활용가능자원파악
1. 장애정도	□ 1. 해당 사항 없음	□ 2. 신청이 필요하나 신청하지 못함	□ 3. 신청 중
	□ 4. 신청하였으나 인정 못 받음	□ 5. 장애정도 인정받음(장애인복지법에 따른 등록장애인)
	1-1.( 1번 문항의 답이 ‘5’인 경우에만 응답) 장애의 종류
		□ 1. 지체장애	□ 2. 뇌 병변장애	□ 3. 시각장애	□ 4. 청각장애	□ 5. 언어장애
		□ 6. 안면장애	□ 7. 신장장애	□ 8. 심장장애	□ 9. 간장애	□ 10. 호흡기장애
		□ 11. 장루·요루장애	□ 12. 뇌전증장애	□ 13. 정신지체장애	□ 14. 정신장애	□ 15. 발달장애
	1-2. ( 1번 문항의 답이 ‘5’인 경우에만 응답) 장애 정도	□ 1. 심한 장애인	□ 2. 심하지 않은 장애인

2. 이용 중이거나 경험한 사회복지 서비스가 있음									□ 1. 아니오				□ 2. 예
	2-1. (2번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답) 사회복지 서비스의 종류 (해당항목 모두 체크)
			□ 1. 사례관리		□ 2. 재가서비스			□ 3. 노인돌봄서비스			□ 4. 방문보건서비스
			□ 5. 가사간병서비스		□ 6. 장애인활동보조서비스						□ 7. 기타( )
	F. 문제사정
		문제유형												문제여부
		■ 경제적 문제
		1. 병원비 마련에 어려움이 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		2. 퇴원 후 생계유지에 어려움이 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		3. 퇴원 후 치료유지에 어려움이 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		■ 심리사회적 문제
		4. 질병, 장애에 대한 이해가 부족합니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		5. 질병, 장애에 대한 수용이 어렵습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		6. 사회복귀에 어려움이 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		7. 사회적 지지체계가 부족합니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		8. 가족기능에 문제가 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		■ 퇴원계획 문제
		9. 퇴원 후 거주지 문제가 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		10. 퇴원 필요성에 대한 인식이 부족합니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		11. 퇴원 후 환자 돌봄에 문제가 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		12. 퇴원 후 주거환경에 문제가 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
		13. 퇴원 또는 외래 치료 시 이동수단의 문제가 있습니까?												□ 1. 아니오			□ 2. 예
■ 지역사회 자원연계 문제
14. 사회복지서비스 연계 필요합니까?						□ 1. 아니오						□ 2. 예
	14-1. (14번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답)필요한 지역사회 자원의 종류(해당항목 모두 체크)
			□ 1. 일자리		□ 2. 주거	□ 3. 일상생활						□ 4. 신체건강 및 보건의료
			□ 5. 정신건강 및 심리정서			□ 6. 보호 및 돌봄, 요양						□ 7. 안전 및 권익보장
	G. 활용가능 자원파악
		유형		개입계획
				문제의 심각성						개입수준
		심리사회적문제		□ 1. 문제없음			□ 2. 심하지 않음			□ 1. 해당 없음					□ 2. 단순연계
				□ 3. 중간 정도			□ 4. 심함			□ 3. 서비스연계					□ 4. 집중사례관리
		경제적문제		□ 1. 문제없음			□ 2. 심하지 않음			□ 1. 해당 없음					□ 2. 단순연계
				□ 3. 중간 정도			□ 4. 심함			□ 3. 서비스연계					□ 4. 집중사례관리
		퇴원계획문제		□ 1. 문제없음			□ 2. 심하지 않음			□ 1. 해당 없음					□ 2. 단순연계
				□ 3. 중간 정도			□ 4. 심함			□ 3. 서비스연계					□ 4. 집중사례관리
		지역사회자원연계문제		□ 1. 문제없음			□ 2. 심하지 않음			□ 1. 해당 없음					□ 2. 단순연계
				□ 3. 중간 정도			□ 4. 심함			□ 3. 서비스연계					□ 4. 집중사례관리
		환자지원팀 : 의사( ), 간호사( ), 사회복지사( ), 기타1( ), 기타2( ) 평가자(직종) : _____________(서명 또는 인)

요양병원 환자지원 심층평가표 작성요령

【작성 원칙】

1. 환자지원팀은 주거, 돌봄, 경제적지원 등의 퇴원지원이 필요할 정도의 사회경제적 욕구가 있는 환자를 찾아내기 위해 사회환경 선별조사(환자평가표 일반사항 11번~14번 질문을 활용)를 실시하고 잠재적 환자를 선별한 후 30분 이상 환자 및 보호자와 상담·면담을 통해 요양병원 환자지원 심층평가를 수행함

2. 요양병원 환자지원 심층평가는 평가하는 시점을 기준으로 작성함

【일반사항】

◦가구형태 실제거주 기준: 평가시점에서 3개월 이상 같은 거주지에서 생활한 사람을 기준으로 함

【경제적 측면】

◦주 수입원의 종류

- 근로소득: 환자본인의 노동을 통한 소득

- 부동산 등 재산소득: 부동산 임대소득, 부동산 매매차익, 권리금 등 포함

- 사회보험: 공적연금, 고용보험, 산재보험, 사회보험 일시금 등이 포함됨

- 정부보조금: 국민기초생활보장급여, 장애수당 및 장애아동 부양수당, 기초노령연금, 긴급복지지원금 등이 포함됨

- 가족, 친척 등 지원: 부모나 자녀, 친인척으로부터 받는 용돈(현물제외) 등 포함

- 후원금: 종교 및 사회단체에서 받는 현금 등이 포함됨

【심리사회적 측면】

■ 가족 및 지지체계

◦가족교류: 2촌 이내 혼인, 혈연 또는 입양으로 형성된 가족과의 교류 횟수 기재. 면대면의 방문, 전화, 편지 등 포함

◦친척/친구/이웃/지인 교류: 3촌 이상의 친인척, 오랫동안 친하게 지내거나 인접하여 사는 이웃, 평소 잘 알고 지내는 사람들과의 교류 횟수를 기재. 면대면의 방문, 전화, 편지 등 포함

◦지지체계: 가족 및 가족 외{종교, 지역사회기관(공공기관, 민간기관) 등 사회적 지지체계}를 모두 포함하며, 지지체계의 종류를 기재하고 가능하다면 빈도수까지 기재

◦질병(장애)에 대한 환자의 이해: 환자의 현재의 진단명, 치료계획, 치료에 대한 기대수준을 평가

◦질병(장애)에 대한 환자의 수용정도: 질병(장애)의 특성·예후, 건강관리와 생활습관 개선 등에 대한 수용정도 평가

◦질병(장애)에 대한 가족의 이해: 진단명·치료계획에 대한 이해, 퇴원 후 건강관리 및 가족의 역할 등에 대한 이해 정도

【개입계획 및 개입수준】

각 영역에 맞는 문제들에 대한 개입계획 수립 후 결과를 평가

■ 문제의 심각성

◦문제없음: 해당되는 문제없음

◦심하지 않음: 문제가 있으나, 단순 또는 일회성 외부 개입 및 자원 투입(간단한 퇴원교육 등)으로 해결 가능

◦중간정도: 문제가 있어 개입이 필요한 단계. 분기 또는 반기별 외부 개입 및 자원 투입으로 해결 가능

◦심함: 문제가 있어 적극적인 개입이 필요한 단계. 매달 또는 매주 간격의 외부 개입 및 자원투입이 필요하며 지속적인 모니터링이 필요한 정도

■ 개입수준

◦해당 없음: 개입 필요 없음

◦단순 연계: 서비스 제공기관에 대한 단순 이용안내나 정보제공 등 사회복지사의 직접적인 개입 없이 연계가 가능한 경우 (예: 노인장기요양보험 또는 보건소 각종 건강관련 서비스 안내 등)

◦서비스 연계: 서비스 연계가 이루어지기까지 사회복지사의 직접적인 개입이 필요한 경우

(예: 서류준비, 지원신청, 지원결과 확인 등 연계 과정을 직접 진행 하는 경우)

◦집중사례관리: 환자의 건강 및 복지관련 욕구를 토대로 서비스를 발굴하고 지역사회 연계 한 달 이내 지속적인 모니터링을 통해 서비스 만족도를 확인해야 하는 정도의 개입수준

(뒷면)