■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제11호 서식] <개정 2019.11.4.>

(앞면)

요양병원 퇴원지원 표준계획서
기본 사항	성명		성별 :	생년월일 :	년 월 일 (만 세)
행정 주소지 :		환자 전화번호 :
퇴원 후 거주지 :		보호자 전화번호:
보건 의료 정보	입원일	년 월 일	퇴원 예정일	년 월 일
담당의
퇴원 후 관리가 필요한 부분	□ 해당 없음	□ 기관지 절개관 관리	□ 흡인	□ 산소요법	□ 욕창간호	□ 암성통증간호
□ 도뇨관리	□ 장루간호	□ 투석간호	□ 당뇨발 간호	□ 기타 질병에 대한 유의점 ( )
만성질환	□ 해당 없음	□ 고혈압	□ 당뇨	□ 만성폐쇄성폐질환	□ 천식	□ 고지혈증	□ 심부전	□ 치매	□ 기타 ( )
약제 관리	□ 해당 없음	□ 완전자립	□ 투약도움 필요
- 다제 약물	□ 해당 없음	□ 5개 미만	□ 5개 ~ 9개	□ 10개 ~ 14개	□ 15개 이상
건강 수준 (신체 정신)	식사 하기	□ 완전자립	□ 감독필요	□ 약간의 도움	□ 상당한 도움	□ 전적인 도움	□ 행위 발생안함
- 형태	□ 일반식	□ 잘게 썰어줌	□ 죽 또는 미음	□ 경관영양
- 삼킴 장애	□ 없음	□ 있음	[□ 간헐적 □ 항상]	□ 확인불가
체위 변경하기	□ 완전자립	□ 감독필요	□ 약간의 도움	□ 상당한 도움	□ 전적인 도움	□ 행위 발생안함
옮겨 앉기	□ 완전자립	□ 감독필요	□ 약간의 도움	□ 상당한 도움	□ 전적인 도움	□ 행위 발생안함
- 보행능력	□ 완전자립	□ 감독필요	□ 1명 도움필요	□ 2명 도움필요	□ 걷지 못함
- 이동방법(실내)	□ 도보	□ 지팡이	□ 보행기	□ 휠체어	□ 기타 ( )
화장실 사용하기	□ 완전자립	□ 감독필요	□ 약간의 도움	□ 상당한 도움	□ 전적인 도움	□ 행위 발생안함
- 방법	□ 화장실	□ 이동식변기	□ 간이식 침상변기	□ 기저귀
인지기능	□ 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함	□ 인식기술이 다소 손상됨
□ 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음	□ 인식기술이 심하게 손상됨
문제행동	□ 없음	□ 망상	□ 환각	□ 초조/공격성	□ 우울/낙담	□ 불안	□ 수면/야간행동
□ 들뜬 기분/다행감	□ 탈억제	□ 과민/불안정	□ 배회	□ 무감동/무관심
□ 이상운동증상 또는 반복적 행동	□ 식욕/식습관의 변화	□ 케어에 대한 저항	□ 배회
사회 환경 상황	퇴원 후 거주지	□ 환자 본인 집	□ 자녀/친척/지인 등의 집	□ 장기요양시설	□ 장기요양시설 외 사회복지시설	□ 기타 ( )
가구 형태	□ 1인 가구	□ 부부가구	□ 자녀동거부부	□ 기타 ( )
퇴원 후 돌봄 제공자	□ 환자 본인	□ 가족(관계: )	□ 유급 간병인	□ 요양보호사	□ 기타 (관계: )
주거환경 개선 필요성	□ 안전관리	[□ 문턱	□ 미끄럼방지	□ 손잡이	□ 기타 ( )]
□ 이동	[□ 계단	□ 문턱	□ 안전 바	□ 기타 ( )]
□ 일상생활	[□ 화장실	□ 부엌	□ 거실	□ 침실	□ 기타 ( )]
□ 기타 ( )	□ 해당없음
이동 수단	□ 자가용	[□ 자가운전	□ 타인운전]	□ 대중교통	[□ 자립이용	□ 도움필요]
□ 구급차	□ 교통약자 이동지원	□ 도보	□ 기타 ( )
장기요양등급	□ 해당 없음	□ 신청	[□ 신청 예정	□ 진행 중	□ 완료: 등급]	□ 기 등급자( 등급)	□ 추후 재의뢰
장애정도	□ 해당 없음	□ 신청 필요하나 신청하지 못함	□ 3. 신청 중
□ 신청하였으나 인정 못 받음		□ 5. 장애정도 인정받음
기초생활수급 및 차상위	□ 해당 없음	□ 의료급여수급권자 1급	□ 의료급여수급권자 2급	□ 생계급여수급권자
□ 주거급여수급권자	□ 자활급여수급권자	□ 차상위	※ 해당사항 모두 체크
지역 사회 자원 연계 계획	일자리	□ 해당 없음		□ 직업상담 및 알선	□ 직업능력개발 및 직업교육	□ 창업지원
□ 자활 및 일자리사업	□ 직업유지 및 자립지원		□ 구직관련 비용지원
주거	□ 해당 없음		□ 주거환경개선	□ 거처마련 및 이주지원	□ 주거관련 비용지원
일상생활	□ 해당 없음		□ 가사지원	□ 식사(식품)지원	□ 활동(이동)지원
□ 위생(이미용)지원	□ 생활용품 지원	□ 일상생활관련 비용지원	□ 복합지원
신체건강 및 보건의료	□ 해당 없음		□ 검진, 진단 및 치료	□ 재활치료	□ 질병예방 및 건강관리
□ 의약품, 의약외품 및 보장구 지원	□ 보건의료관련 비용지원
정신건강 및 심리정서	□ 해당 없음		□ 정신건강교육	□ 심리검사 및 진단	□ 정서발달 및 치유지원
□ 정신, 심리상담	□ 정신질환자 치료 및 사회복귀 지원	□ 정신건강관련 비용 지원
보호 및 돌봄, 요양	□ 해당 없음		□ 장기시설보호	□ 단기 시설보호	□ 주야간 보호
□ 간병 및 돌봄 서비스	□ 장제서비스	□ 돌봄, 요양관련 비용지원
안전 및 권익보장	□ 해당 없음		□ 안전 및 인권교육	□ 학대 및 폭력피해자 지원
□ 법률 및 재무상담	□ 법률지원관련 비용지원
퇴원 후 연계 필요 기관	□ 해당 없음		□ 지자체(케어안내창구)	□ 보건소	□ 사회복지기관(복지관 등)
□ 중독관리센터	□ 치매 안심센터	□ 건강보험공단(건강관리사업, 노인장기요양운영센터 등)
□ 정신건강증진센터	□ 건강생활지원센터	□ 사회복지시설(요양시설 등)	□ 기타 ( )
종합 평가 의견
환자지원팀 : 의사( ), 간호사( ), 사회복지사( ), 기타1( ), 기타2( ), 기타3( ) 작 성 일 : 년 월 일
상기 내용에 대해 충분히 설명을 들었고, 환자지원팀의 지원 계획에 동의하십니까? 환자(보호자) : (서명)
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