■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제13호 서식] <신설 2024. 2. 21.>

자동차보험 첩약 처방ㆍ조제내역서

① 기 관 정 보	의료기관기호		의료기관명
② 환 자 정 보	환자명		생년월일(YYYY-MM-DD)
	사고접수번호		진료일자(YYYY-MM-DD)
③ 진 료 정 보	총 투여일수		탕전유형
			○ 자체탕전	○ 공동이용탕전			○ 그 외(혼합 등)
	상병기호		주·부상병 구분
			○ 주상병		○ 제1 부상병
④ 처방․조제 정보	변증
	첩약명_효능분류
	처방내역(조성)(g)		□ 전과 동일
	한약재명		용량(g)
⑤ 비 고
※ □ 환자 동의 여부
※ □ 장기 처방 한의사 소견 (free text 기재내역)
※ 비고 (free text 기재내역)
위와 같이 자동차보험 첩약 처방․조제내역서를 제출합니다.
년 월 일
대표자 성명 :						(서명 또는 인)
작성자 성명 :						(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
작성방법 및 유의사항
1. ①기관정보, ②환자정보, ③진료정보, ④처방․조제정보를 모두 작성하여 기재합니다. 2. ②환자정보-환자 생년월일, 진료일자는 YYYY-MM-DD 형식에 맞춰 기재합니다. 3. ③진료정보-총 투여일수는 해당 진료분의 첩약 투여일수를 기재합니다. 4. ③진료정보-상병기호는 KCD 코딩지침에 따라 주상병 또는 제1 부상병을 기재합니다. 5. ④처방·조제 정보-해당되는 변증을 선택합니다. 6. ④처방·조제 정보-첩약명은 의료기관에서 사용하는 첩약명을 free text로 작성하며, 해당되는 효능분류를 선택합니다. 7. ④처방·조제 정보-처방내역(조성)(g)은 첩약을 구성하는 한약재를 선택하고, 해당 한약재가 없을 경우에는 free text로 작성합니다. 8. ④처방·조제 정보-첩약을 구성하는 한약재 단위는 g로 통일합니다. 9. ⑤비고-장기처방 사유 등 한의사의 소견을 기재합니다. 10. 대표자 서명 및 작성자(담당 한의사) 서명이 있어야합니다. 11. 첩약을 구성하는 조성 변경 시에는 재 작성하여 제출합니다. 12. 첩약 처방․조제내역서는 처방 시 작성함을 원칙으로 합니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)