■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제14호 서식] <신설 2024. 2. 21.>

자동차보험 약침 조제내역서

① 기 관 정 보	의료기관기호	의료기관명			탕전유형
② 조 제 내 역	조제탕전실 의료기관명(기호)				조제방법
	약침액명				효능분류
	형태/제형/총 용량(ml)				적용일자(YYYY-MM-DD)
③ 구 성 약 제
(한)약재명			함량(g/ml)
④ 비 고
※ 기타 추가사항이 있는 경우 기재
위와 같이 자동차보험 약침 조제내역서를 제출합니다.
년 월 일
대표자 성명 :						(서명 또는 인)
작성자 성명 :						(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
작성방법 및 유의사항
1. ①기관정보, ②조제내역, ③구성약제는 모두 작성하여 기재합니다. 2. ①기관정보-의료기관기호, 의료기관명을 기재합니다. 3. ①기관정보-탕전유형은 해당 약침액의 조제탕전실 유형을 선택하여 기재합니다. 4. ②조제내역-조제탕전실 의료기관명(기호)에는 약침액을 조제하는 탕전실의 의료기관명, 기호를 모두 기재합니다. 5. ②조제내역-조제방법은 약침액의 조제방법(증류법, 알코올수침법 등)을 선택하여 기재합니다. 6. ②조제내역-효능분류는 약침액의 종류(봉약침, 혈기보양약침 등)를 선택하여 기재합니다. 7. ②조제내역-형태는 앰플·바이알·기타로 구분하여 기재합니다. 8. ②조제내역-제형은 액제·산제·기타제형으로 구분하여 기재합니다. 9. ②조제내역-총 용량의 경우 약침액의 총 용량을 기재합니다. (산제의 경우, 2g일 시 2를 기재합니다.) 10. ②조제내역-적용일자는 약침액의 구입일자를 YYYY-MM-DD 형식에 맞춰 기재하며, 구입일자를 제외한 조제내역이 변경될 경우, 변경일자를 적용일자로 하여 약침 조제내역서를 다시 제출하여야 합니다. 11. ③구성약제-(한)약재명에는 약침액에 포함된 (한)약재를 모두 기재하고, 함량은 1ml당(산제의 경우 1g당) 함유된 한약재의 함량(g)을 기재합니다. 12. ④비고-추가 기재내용이 있을 시 기재합니다. 13. 대표자 서명 및 작성자(담당 한의사) 서명이 있어야합니다. 14. 약침 조제내역서는 약침술 청구 전 신고 및 제출을 완료하여야 합니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)