■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제15호서식] <신설 2024. 6. 5.>

재활종합계획서

(재활목표설정)

	등록번호:
회의 참석자		팀 평가회의 개최 일자	( )회	년 월 일
일반사항
성 명		생년월일
2. 상태소견 및 검사
주호소
기왕증 (병력)
주요 검사결과
문제목록 (Problem list)
3. 의료재활서비스 (재활간호)
전문분야별 신체 기능평가	간호평가	병동내 활동
수면
기분
인지정도
배뇨/배변
간병
담당자	기타
간호진단
재활목표설정 및 관리	간호목표
간호계획
목표이행 여부
3. 의료재활서비스 (물리치료)
전문분야별 신체 기능평가	물리치료 평가
담당자
문제 목록 (Problem list)
재활목표 설정 및 관리	치료 목표 (Goal)	단기 치료 목표
장기 치료 목표
치료 계획 (Plan)
목표이행 여부
치료 효과 (Progress)
3. 의료재활서비스 (작업치료)
전문분야별 신체 기능평가	작업치료 평가
담당자
문제 목록 (Problem list)
재활목표 설정 및 관리	치료 목표 (Goal)	단기 치료 목표
장기 치료 목표
치료 계획 (Plan)
목표이행 여부
치료 효과 (Progress)
3. 의료재활서비스 (언어치료)
전문분야별 신체 기능평가	언어치료 평가
담당자
문제 목록 (Problem list)
재활목표 설정 및 관리	치료 목표 (Goal)	단기 치료 목표
장기 치료 목표
치료 계획 (Plan)
목표이행 여부
치료 효과 (Progress)
3. 의료재활서비스 (재활사회사업)
전문분야별 신체 기능평가	재활사회 사업 평가
담당자
문제 목록 (Problem list)
재활목표설정 및 관리
3. 의료재활서비스 (기타평가)
전문분야별 신체 기능평가	담당자
재활목표설정 및 관리
4. 재활종합의견
재활종합 계획 (재활목표설정)	진료계획
다음 재활종합 회의계획
기타
환자 또는 보호자 참석여부	[ ] 참석 성명: (서명 또는 인) [ ] 별지 보관 (별지에 참석자 서명 보관 가능) [ ] 불참
	의사성명: (서명 또는 인) 의사성명: (서명 또는 인) 의사성명: (서명 또는 인)

백상지(80g/㎡)