[별지 제2호서식]

기  업  진  단  신  청  서

진 단 구 분	1. 등 록			2. 양 도			3. 합 병			4.기타
국가유산수리업등의 종류						등록번호
상 호
대 표 자						전 화 번 호
영업소 소재지
진단기준일			납입자본금						실질자본금
겸 업 내 용
종 류		면허 또는 허가번호						면허 또는 등록(허가)기준 자본금
신청자의 실질자본금이 「국가유산수리 등에 관한 법률 시행령」 제12조의 규정에 의한 국가유산수리업등의 등록요건 중 자본금 요건을 충족하고 있는지 여부를 확인받고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 상 호 대 표 자 (서명 또는 인) 공인회계사(세무사, 경영지도사) 또는 회계법인(세무법인) 귀하
첨부서류 : 기업회계기준에 의하여 작성한 기업진단기준일의 재무상태표, 손익계산서, 재무제표부속명세서 및 법인등기부등본 각1부.