[별지 제2호 서식]

화장품 안전성 정보 보고서(제5조제1항제2호의 정보)
보고자	소 속 (상 호)		업 등록·신고 번호
	소 재 지
	성 명		전 화 번 호
정보 요약
첨부 서류
「화장품법」 제5조, 같은 법 시행규칙 제12조제10호 및 제12조의2제5호, 「화장품 안전성 정보관리 규정」제4조 및 제5조에 따라 위와 같이 화장품 안전성 정보를 보고합니다. 년 월 일 보 고 자 (서명 또는 인) 담 당 자 연 락 처 식품의약품안전처장 귀하