[별지 제3호서식]

기 업 진 단 보 고 서
진 단 구 분	1. 등 록	2. 양 수		3. 합 병			4. 기타
국가유산수리업등의 종류			등 록 번 호
상 호
대 표 자			전 화 번 호
영 업 소 소 재 지
신 청 자 제 시 자 본 금 액(a-b)
		자산총액(a)			부채총액(b)
진단결과 내역(진단기준일 : )
과 목	금 액	과 목		금 액			진단의견
유동자산		유동부채
비유동자산		비유동부채
자산총계(Ⅰ)		부채총계(Ⅱ)
부실자산(Ⅳ)		자 본 금
실질자산(Ⅴ) (Ⅰ-Ⅳ )		자본잉여금
비업무용자산(Ⅵ)		이익잉여금ㆍ결손금
실질자본(Ⅶ) (Ⅴ-Ⅵ-Ⅱ)		자본조정
		기타포괄손익누계액
		자본총계(Ⅲ)
겸업자본(Ⅷ) (c-d)		겸업자산(c)
		겸업부채(d)
국가유산수리업등의 실질자본금(Ⅶ-Ⅷ)
「국가유산수리업등 관리지침」에 의거 신청인의 실질자본금을 위와 같이 진단하였음을 확인합니다. 년 월 일 (진단자) 공인회계사(세무사, 재무관리경영지도사) 등록(인가)번호 제 호 인 소재지(전화번호) : 사업자등록번호 : 회계법인(세무법인, 지정진단기관) : 인 담당공인회계사(담당세무사, 담당재무관리경영지도사) : 등록(인가)번호 제 호 인 소재지(전화번호) : (확 인) 한국공인회계사회장(한국세무사회장, 한국경영기술지도사회장, 한국건설경영진단협회장) : 인 소재지(전화번호) : 첨부 : 기업진단 내역서 1부 시ㆍ도지사 귀하