[별지 제3호 서식]

화장품 안전성 정보 일람표
연번	정보의 출처	사용자 정보			제품정보			제조원	1일 사용한량	사용기간 (또는 사용일시)	유해사례 정보				인과관계 평가		사용상의 주의사항 반영여부	추가정보
		이름	나이	성별	화장품의 유형	제품명	제조번호				증상 발현일	증상 종료일	유해 사례명	유해사례 진행결과	회사 의견	의약전문가 의견
1
2
3
4
5

※ 작성 시 참고사항

1. 사용자 및 보고자의 개인정보는 식품의약품안전처에 의해 엄격히 보호됩니다.

2. 성명은 이니셜(Initial)로 기입하시면 됩니다. (예 : 홍길동→HGD)

3. "화장품의 유형"이란 「화장품법 시행규칙」 [별표 3]의 화장품의 유형 분류를 말합니다.

4. "의약전문가 의견"이란 보고자 또는 사용자가 의약전문가의 소견서를 구비한 경우에 한합니다.

5. 기입란이 부족한 경우에는 별지에 기입하여 주십시오.

6. 화장품 제품에 따라 연번을 작성하십시오.