[별지 제3호 서식]

환경조사 결과 보고서

조사자 성명 :

작성자 성명/부서/연락처 :

□ 업체정보

업체명 (대표자)		소 재 지
영업의 종류		영업신고(허가)번호	제 호	전화번호
1회급식인원	(명)	급식방법	직영, 위탁, 운반	사용용수	□ 상수도 □ 지하수
조리종사자수	(명)
< 위탁급식, 운반급식 업체 정보>
업체명 (대표자)		소 재 지
영업의 종류		영업신고(허가)번호	제 호	전화번호

□ 설사환자 발생정보

환자발생일		보건소신고일		식약처발생보고일
총섭취자수		환자발생자수		사망자수
섭취음식물
발생상황 및 경위

□ 현장조사 결과

현장조사자			현장조사일자
종사자 위생 상태
현장조사 결과
검체의뢰내역	종류	검사의뢰항목		검사기관
	□ 식품 건 ① ②
	□ 음용수 건 ① ②
	□ 조리기구 건 ① ②

※ 역학조사반의 검체의뢰 내역을 포함하여 기재

□ 추가조사 결과(식재료 공급업체 또는 유통경로 조사 등)

업체명 (대표자)		소 재 지
영업의 종류		영업신고(허가)번호	제 호	전화번호
현장 확인 결과
검체 의뢰내역	종류	검사의뢰항목	검사기관
	□ 식품 건 ① ②
	□ 음용수 건 ① ②
	□ 조리기구 건 ① ②

□ 원인추정식품

검사 결과 (식품, 환경 등)
원인추정식품
추정사유

※ 역학조사반의 인체검사 결과를 포함하여 기재

□ 조사시 문제점 및 건의사항

붙임 : 현장확인 조사표.  끝.