<별지 제4호 서식>

1. 국내 가상자산사업자 신고서(변경신고서ㆍ갱신신고서)

가상자산사업자 신고서 (□신규 / □변경 / □갱신)

①신

고 인

명칭(상호)

사업자등록번호

대표자 성명

소재지(본점)

전화번호

전자우편주소

인터넷 도메인 이름

호스트 서버의 소재지

신고사항

② 대표자 및 임원(등기 임원) 현황1)

임원 수 : 총   명

직위2)	성명	실명번호 (주민등록번호 등)	국적	대표자·임원 적합여부3)	변동내용4)

1) 최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대표자를 포함하여 작성한다.

2) 최대주주인 법인의 대표자인 경우 해당사실을 별도 표시한다.

3) 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」제7조제3항제3호 및 제5호에 따른 요건을 말한다.

4) 변경신고시에만 작성하되, 임원 지위가 변동되는 경우에 한해 사임, 신규선임, 직위변동 등 변경된 내용을 기재한다.

③ 대주주 현황1)

대주주 수 : 총   명

주주명2)	소유주식수3) (비율)	사업자등록번호 (주민등록번호 등)	주소	국적	대주주 요건4) 적합 여부	변동내용5)

1) 최대주주의 특수관계자인 주주를 포함하며, 최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 최대주주를 포함하여 작성한다.

2) 최대주주의 특수관계자, 최대주주인 법인의 최대주주 등인 경우에 해당사실을 별도 표시한다.

3) 비율은 소숫점 셋째자리에서 반올림하여 기재하며, 대주주 변경신고시에는 취득예정 주식수와 비율를 의미한다.

4) 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」제7조제3항제3호 및 제5호에 따른 요건을 말한다.

5) 변경신고시에만 작성하되, 대주주 지위가 변동되는 경우에 한해 신규, 제외, 지분율 변동 등 변경된 내용을 기재한다.

④ 가상자산사업자가 수행할 행위의 유형

항목	선택1)(○)	변동내용2)
1) 가상자산을 매도, 매수하는 행위
2) 가상자산을 다른 가상자산과 교환하는 행위
3) 가상자산을 이전하는 행위 중 대통령령으로 정하는 행위
4) 가상자산을 보관 또는 관리하는 행위
5) 1) 및 2)의 행위를 중개, 알선하거나 대행하는 행위

1) 복수 선택 가능

2) 변경신고시에만 작성하되, 추가, 제외 등 변경된 내용을 기재한다.

⑤ 실명확인 입출금 계정에 관한 정보

구 분	내 용
발급처
발급확인자*	은행명 : 직위 : 성명 : 연락처 :
발급담당자*	은행명 : 부서명 : 직위 : 성명 : 연락처 :
계약기간
주요 계약조건 (인원수 등)

* 발급확인자는 은행의 보고책임자 이상으로 하고 발급담당자는 부서장급 이상으로 기재

⑥ 건전한 재무상태 관련 사항

구 분		20 . . .	20 . . .	20 . . .	20 . . .
자산총계
부채총계
	조정부채총계*(A)
자본총계(B)
자기자본
당기순이익
	부채비율(A/B)

: 최근 3개 사업연도 및 최근 분기의 재무 현황(단위: 억원)

* 별표2 제1호가목 단서에 따라 차감한 후의 부채총액을 기재한다.

⑦ 이 법, 「가상자산 이용자 보호 등에 관한 법률」 등 가상자산 관련 법령을 준수하기 위한 조직·인력, 전산설비 및 내부통제체계 마련·운영 등에 관한 사항

가. 조직‧인력 현황(이사회, 대표이사, 준법감시인 및 보고책임자 등)

주요 내용

나. 전산설비 등 물적설비 현황

주요 내용

다. 가상자산 관련 법령을 준수하기 위한 내부통제체계 현황(사업계획 포함)

주요 내용

⑧ 정보보호 관리체계 인증에 관한 정보

구 분	내 용
발급처
유효기간
인증번호

「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」 제7조제1항ㆍ제2항ㆍ제6항 및 같은 법 시행령 제10조의11 등에 따라 위와 같이 가상자산사업자 신고서를 제출합니다.

년    월    일

신고인(또는 대리인)                    서명  또는  인

(전화번호:                )

금융정보분석원장 귀하

첨부서류

신고인 관련

가. 정관 또는 이에 준하는 업무운영규정 1부

나. 사업자등록증 1부

다. (법인의 경우) 법인등기부등본 및 발기인총회, 창립주주총회 또는 이사회의 의사록 등 설립 또는 신고의 의사결정을 증명하는 서류 각 1부

라. 본점의 명칭 및 소재지를 기재한 서류 1부

마. 대리인이 신고하는 경우 위임장(위임 관계 서류)

2. 대표자 및 임원 관련(최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대표자를 포함한다)

가. 대표자 및 임원의 이력서 및 경력증명서(신원조회 관련서류 포함) 각 1부

나. 대표자 및 임원이 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음에 관한 확인서 및 증빙서류 1부

3. 대주주(법 제7조제1항제1호의2에 따른 대주주를 말한다) 관련(최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대주주를 포함한다)

가. 등록신청일 기준 현재발행주식 총수 100분의 10 이상을 소유한 주주의 성명 또는 명칭과 그 소유주식수 및 비율 등을 기재한 서류 1부

나. 주주명부(최대주주가 법인인 경우 해당 법인의 주주명부 포함) 1부

다. 최대주주와의 특수관계 여부 및 법 제2조제7호나목2) 해당 여부가 기재된 서류 및 증빙서류 1부

라. 대주주가 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음에 관한 확인서 및 증빙서류 1부

4. 가상자산사업자 사업추진계획서 관련

가. 가상자산사업자의 업무방법을 기재한 서류 1부

나. 가상자산 취급 및 관리 지갑주소 목록 1부

5. 실명확인 입출금 계정 관련

가. 실명확인 입출금 계정 발급 확인서 1부

나. 실명확인 입출금 계정 발급 계약서 1부

다. 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률 시행령」 제10조의18제2항에 따라 금융회사등이 자금세탁행위와 공중협박자금조달 행위의 위험을 식별·분석·평가한 서류(평가항목별 세부내용, 세부 산정내역을 포함한 항목별 배점 등 포함)

※ 다목에 따른 서류는 위험평가를 실시한 금융회사등이 FIU에 직접 제출 가능

6. 건전한 재무상태 및 사회적 신용 관련

가. 최근 3개 사업연도 및 최근 분기의 재무제표(주석을 포함한다)와 그 부속명세서

나. 사업자가 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

7. 가상자산 관련 법령준수체계 구축 관련

가. 가상자산 관련 법령 준수를 위한 적절한 조직·인력, 전산설비 및 내부통제체계를 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

8. 정보보호 관리체계 인증 관련

가. 정보보호 관리체계 인증서 1부

나, 정보보호 관리체계 인증범위 확인서 1부

9. 기타

가. 신고인ㆍ대표자ㆍ임원ㆍ대주주 확인서

※ 변경신고서 작성시 추가 유의사항

1. 신고서 항목 중 변경사항이 있는 항목만 작성

2. 첨부서류

- 이사회의 의사록 등 변경신고의 의사결정을 증명하는 서류 1부

- 대리인이 신고하는 경우 위임장(위임 관계 서류)

- 변경신고 관련 증빙

※ FIU는 신고서 접수일로부터 3개월(변경신고의 경우에는 45일*) 이내에 신고 수리여부를 통지할 예정임. 단, 신고요건을 충족하는지 확인하기 위해 신고서 및 첨부서류의 보완을 요청한 경우 보완에 필요한 기간은 제외

* 다만, 중요한 사항에 대한 변경신고는 신규ㆍ갱신 신고에 준하여 심사

2. 제27조제5항제3호에 따른 가상자산사업자* 신고서(변경신고서ㆍ갱신신고서)

* 제27조제5항제3호에 따른 본점 또는 주사무소가 외국에 있는 자(사업의 실질적 관리장소가 국내에 있지 아니하는 경우만 해당한다)]로서 내국인을 대상으로 법 제2조제2호라목에 따른 가상자산거래를 영업으로 하는 자

가상자산사업자 신고서 (□신규 / □변경 / □갱신)

①신

고 인

명칭(상호)

사업자식별번호

(사업자등록번호 등)

본점(외국)

대표자 성명

소재지

전화번호

국내 사업장

대표자 성명

실명번호(주민등록번호 등) :

국적 :

소재지

전화번호

전자우편주소

인터넷 도메인 이름

호스트 서버의 소재지

신고사항

② 대표자 및 임원(등기 임원) 현황1)

임원 수 : 총   명

직위2)	성명	실명번호 (주민등록번호 등)	국적	대표자·임원 적합여부3)	변동내용4)

1) 최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대표자를 포함하여 작성한다.

2) 최대주주인 법인의 대표자인 경우 해당사실을 별도 표시한다.

3) 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」제7조제3항제3호 및 제5호에 따른 요건을 말한다.

4) 변경신고시에만 작성하되, 임원 지위가 변동되는 경우에 한해 사임, 신규선임, 직위변동 등 변경된 내용을 기재한다.

③ 대주주 현황1)

대주주 수 : 총   명

주주명2)	소유주식수3) (비율)	사업자등록번호 (주민등록번호 등)	주소	국적	대주주 요건4) 적합 여부	변동내용5)

1) 최대주주의 특수관계자인 주주를 포함하며, 최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 최대주주를 포함하여 작성한다.

2) 최대주주의 특수관계자, 최대주주인 법인의 최대주주 등인 경우에 해당사실을 별도 표시한다.

3) 비율은 소숫점 셋째자리에서 반올림하여 기재하며, 대주주 변경신고시에는 취득예정 주식수와 비율를 의미한다.

4) 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」제7조제3항제3호 및 제5호에 따른 요건을 말한다.

5) 변경신고시에만 작성하되, 대주주 지위가 변동되는 경우에 한해 신규, 제외, 지분율 변동 등 변경된 내용을 기재한다.

④ 가상자산사업자가 수행할 행위의 유형

항목	선택1)(○)	변동내용2)
1) 가상자산을 매도, 매수하는 행위
2) 가상자산을 다른 가상자산과 교환하는 행위
3) 가상자산을 이전하는 행위 중 대통령령으로 정하는 행위
4) 가상자산을 보관 또는 관리하는 행위
5) 1) 및 2)의 행위를 중개, 알선하거나 대행하는 행위

1) 복수 선택 가능

2) 변경신고시에만 작성하되, 추가, 제외 등 변경된 내용을 기재한다.

⑤ 실명확인 입출금 계정에 관한 정보

구 분	내 용
발급처
발급확인자*	은행명 : 직위 : 성명 : 연락처 :
발급담당자*	은행명 : 부서명 : 직위 : 성명 : 연락처 :
계약기간
주요 계약조건 (인원수 등)

* 발급확인자는 은행의 보고책임자 이상으로 하고 발급담당자는 부서장급 이상으로 기재

⑥ 건전한 재무상태 관련 사항

구 분		20 . . .	20 . . .	20 . . .	20 . . .
자산총계
부채총계
	조정부채총계*(A)
자본총계(B)
자기자본
당기순이익
	부채비율(A/B)

: 최근 3개 사업연도 및 최근 분기의 재무 현황(단위: 억원)

* 별표2 제1호가목 단서에 따라 차감한 후의 부채총액을 기재한다.

⑦ 이 법, 「가상자산 이용자 보호 등에 관한 법률」 등 가상자산 관련 법령을 준수하기 위한 조직·인력, 전산설비 및 내부통제체계 마련·운영 등에 관한 사항

가. 조직‧인력 현황(이사회, 대표이사, 준법감시인 및 보고책임자 등)

주요 내용

나. 전산설비 등 물적설비 현황

주요 내용

다. 가상자산 관련 법령을 준수하기 위한 내부통제체계 현황(사업계획 포함)

주요 내용

⑧ 정보보호 관리체계 인증에 관한 정보

구 분	내 용
발급처
유효기간
인증번호

「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」 제7조제1항ㆍ제2항ㆍ제6항 및 같은 법 시행령 제10조의11 등에 따라 위와 같이 가상자산사업자 신고서를 제출합니다.

년    월    일

신고인(또는 대리인)                    서명  또는  인

(전화번호:                )

금융정보분석원장 귀하

첨부서류

신고인 관련

가. 정관 또는 이에 준하는 업무운영규정 1부

나. 사업자등록증 1부

다. (법인의 경우) 법인등기부등본 및 발기인총회, 창립주주총회 또는 이사회의 의사록 등 설립 또는 신고의 의사결정을 증명하는 서류 각 1부

라. 본점의 명칭 및 소재지를 기재한 서류 1부

마. 대리인이 신고하는 경우 위임장(위임 관계 서류)

2. 대표자 및 임원 관련(최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대표자를 포함한다)

가. 대표자 및 임원의 이력서 및 경력증명서(신원조회 관련서류 포함) 각 1부

나. 대표자 및 임원이 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음에 관한 확인서 및 증빙서류 1부

3. 대주주(법 제7조제1항제1호의2에 따른 대주주를 말한다) 관련(최대주주가 법인인 경우 최대주주인 법인의 대주주를 포함한다)

가. 등록신청일 기준 현재발행주식 총수 100분의 10 이상을 소유한 주주의 성명 또는 명칭과 그 소유주식수 및 비율 등을 기재한 서류 1부

나. 주주명부(최대주주가 법인인 경우 해당 법인의 주주명부 포함) 1부

다. 최대주주와의 특수관계 여부 및 법 제2조제7호나목2) 해당 여부가 기재된 서류 및 증빙서류 1부

라. 대주주가 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음에 관한 확인서 및 증빙서류 1부

4. 가상자산사업자 사업추진계획서 관련

가. 가상자산사업자의 업무방법을 기재한 서류 1부

나. 가상자산 취급 및 관리 지갑주소 목록 1부

5. 실명확인 입출금 계정 관련

가. 실명확인 입출금 계정 발급 확인서 1부

나. 실명확인 입출금 계정 발급 계약서 1부

다. 「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률 시행령」 제10조의18제2항에 따라 금융회사등이 자금세탁행위와 공중협박자금조달 행위의 위험을 식별·분석·평가한 서류(평가항목별 세부내용, 세부 산정내역을 포함한 항목별 배점 등 포함)

※ 다목에 따른 서류는 위험평가를 실시한 금융회사등이 FIU에 직접 제출 가능

6. 건전한 재무상태 및 사회적 신용 관련

가. 최근 3개 사업연도 및 최근 분기의 재무제표(주석을 포함한다)와 그 부속명세서

나. 사업자가 법 제7조제3항제3호 및 제5호의 요건을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

7. 가상자산 관련 법령준수체계 구축 관련

가. 가상자산 관련 법령 준수를 위한 적절한 조직·인력, 전산설비 및 내부통제체계를 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

8. 정보보호 관리체계 인증 관련

가. 정보보호 관리체계 인증서 1부

나, 정보보호 관리체계 인증범위 확인서 1부

9. 기타

가. 신고인ㆍ대표자ㆍ임원ㆍ대주주 확인서

※ 변경신고서 작성시 추가 유의사항

1. 신고서 항목 중 변경사항이 있는 항목만 작성

2. 첨부서류

- 이사회의 의사록 등 변경신고의 의사결정을 증명하는 서류 1부

- 대리인이 신고하는 경우 위임장(위임 관계 서류)

- 변경신고 관련 증빙

※ FIU는 신고서 접수일로부터 3개월(변경신고의 경우에는 45일*) 이내에 신고 수리여부를 통지할 예정임. 단, 신고요건을 충족하는지 확인하기 위해 신고서 및 첨부서류의 보완을 요청한 경우 보완에 필요한 기간은 제외

* 다만, 중요한 사항에 대한 변경신고는 신규ㆍ갱신 신고에 준하여 심사