■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]<개정 2024.12.16.>
복지용구 급여대상 제외 신청서
(앞쪽)
신청인	기관(단체)명		사업자등록번호
	주 소	(전화 : )
	성 명		생년월일
신청 제품	품 목 명
	제 품 명
	제품코드
	우수제품지정번호
제외신청사유 (구체적으로 기재)
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제11조의2제1항에 따라 위와 같이 복지용구의 급여제품 제외를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 : (서명 또는 인) 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
제출서류	제품 유지관리 확약서
유의사항	1. 기관(단체)명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				국 민 건 강 보 험 공 단
	복지용구 급여제품 제외신청서 제출		⟹		접 수 (국민건강보험공단)
					⟱
					복지용구급여평가위원회 심의 및 보건복지부장관 보고 (접수 후 120일 이내)
					⟱
	보건복지부장관 고시			⟸	장기요양위원회 심의