[별지 제4호 서식]

식중독 검체 검사 의뢰서

검사의뢰기관		검사실시기관
의뢰요청일		검체접수일
의뢰요청자 및 연락처		검체수령인 및 연락처

□ 의뢰내용

검체 고유 번호	검체 채취일	구분1)	이름	성별	나이	조사서작성 여부	증상 유무2)	검사항목				비고
								세균 18종	바이러스 7종	원충 5종	기타
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1)보존식 및 식품, 식품용수, 음용수(정수기물 포함), 조리기구, 직장, 대변 등

2)검체채취일 기준 설사, 복통, 구토 등 증상 유무

□ 기타사항