■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제5호서식]<개정 2024.12.16.>
복지용구 급여결정신청 제한 통보서
제조·수입업체명 (상호명)		사업자등록번호
주 소
대표자성명		생년월일
자격제한횟수
자격제한사유
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제8조의2제2항에 따라 복지용구 급여결정신청을 제한합니다. 년 월 일 국민건강보험공단 이 사 장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]