■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제6호서식]<신설 2024.12.16.>
복지용구 급여결정 기간 연장 통보서
신청인		사업자등록번호
주 소
대표자성명		생년월일
신청 품목명		제품명
신청일자		당초 처리기한
연장사유
처리예정기한
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제11조제1항의 규정에 따라 귀하께서 신청한 복지용구 급여결정신청의 결정 기간이 위와 같은 사유로 연장되었음을 통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단 이 사 장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]