[별지 제8호의2 서식] 정보집합물 결합신청서(제15조의2제1항 관련)

<개정 2021.9.30., 2022.7.7., 2023.12.27., 2026.8.13.>

결합 신청서①

접수일		접수번호

②결합신청유형

□ 결합 데이터 제공        □ 결합 데이터 이용        □ 결합 데이터 제공 및 이용

③결합신청기관

(제공, 이용)

기관명

사업자ㆍ법인등록번호

주소

대표자명

담당자(성명ㆍ직함)

연락처(전화, e-mail)

④전체 결합

신청기관

총 기관 수

[   ]개 기관(결합 데이터 제공ㆍ이용자 모두 포함)

기관명

⑤지원요청사항

□ 결합신청에 필요한 가명처리 지원(결합전문기관만 해당)

□ 보관된 정보집합물 재사용(제15조의2제8항에 따라 재사용하는 경우에 한함)

⑥이용기관명

⑦결합데이터 이용목적

□ 통계작성 (상업적 목적 포함)  □ 연구 (산업적 연구 포함) □ 공익적 기록보존 등

⑧세부 이용목적

⑨데이터제공형태

□ 가명정보

□ 익명정보

□ 결합키 삭제  □ 결합키 대체

⑩추가 서비스 신청

□ 해당없음

□ 주기적ㆍ반복적 결합          □ 사전결합률 신청(결합률 확인)

□ 샘플링 결합(가명정보 추출)  □ 모의결합(결합전문기관만 해당)

□ 원격분석시스템 사용

- □ 추가 가명처리 지원(결합전문기관만 해당)

- □ 결합정보 분석 지원(결합전문기관만 해당)

- □ 개인정보보호 교육(결합전문기관만 해당)

□ 정보집합물 보관(제15조의2제8항에 따라 재사용하는 경우에 한함)

⑪(데이터전문기관)「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조의2제1항에 따라 위와 같이 결합을 신청합니다.

(결합전문기관)「개인정보 보호법」 제28조의3제1항, 제2항 및 동법 시행령  제29조의3제1항, 제3항, 제6항, 「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 제10조제3항에 따라 결합 및 반출을 위와 같이 신청합니다.

년        월       일

⑫

신청인

(서명 또는 인)

(전문기관명 or 결합전문기관명)장  귀하

⑬

첨부서류

1. [공통]사업자등록증 또는 법인등기부등본 1부

2. [공통]결합 대상 가명정보에 관한 서류(전체 항목명, 가명처리 대상 항목명, 가명처리 내역 등) 1부(결합정보 이용자에 한함, 결합전문기관 양식) /정보집합물 명세서 1부(데이터전문기관 양식)

3. [공통]반출 정보의 안전조치계획 및 이를 증빙 할수 있는 서류 1부[결합전문기관 양식]

/ 결합정보 관리환경 및 이행 확약서 1부[데이터전문기관 양식]

4. [결합전문기관]결합 목적을 증명할 수 있는 서류 1부

5. [데이터전문기관]결합의뢰기관 동의서 1부(필요시, 이용기관이 아닌 결합의뢰기관이 제출)