[별지 제1호서식]

개인정보 열람등요구 결정 이의신청서
접수번호			접수일			처리기간 14일
이의 신청인	성명				생년월일
	주소(소재지)				전화번호(팩스전송번호)
					전자우편주소
열람등 요구내용
통지서 수령유무	［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 년 월 일에 받았음. ［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 받지 못했음.(「개인정보 보호법」 제35조제4항, 제36조제1항, 제37조제2항에 따라 거절의 결정이 있는 것으로 보는 날은 년 월 일임)
이의신청의 취지 및 이유
「옥천군 개인정보 보호 조례」 제6조제1항에 따라 개인정보 열람등요구 결과에 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인				(서명 또는 인)
옥 천 군 수		귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]