■ 제품안전기본법 시행령 [별지 제1호의2서식] <신설 2015.7.24.>

제품 안전성조사 요청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

요청인

대표

성명

생년월일

주소

전화번호

(팩스번호)

전자메일

※ 요청인 대표를 제외한 나머지 요청인에 대한 사항은 뒤쪽에 작성합니다.

요청 내용

사업자명

제품명

모델명

요청 항목

요청 사유

결과 통보 방법

[ ]열람  [ ]사본ㆍ출력물  [ ]전자우편

[ ]그 밖의 방법(                )

「제품안전기본법」 제9조의2제1항 및 같은 법 시행령 제5조의2제3항에 따라 위와 같이 제품 안전성조사를 요청합니다.

년     월     일

요청인 대표

(서명 또는 인)

중앙행정기관의 장

귀하

국가기술표준원장

첨부서류	요청인의 신분을 확인할 수 있는 증명서류

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
순번	요청인 성명	생년월일	주소	전화번호