■ 제품안전기본법 시행령 [별지 제1호의3서식] <신설 2015.7.24.>
제품의 수거등 결과보고서
사업자	법인명 (대표자)			사업자등록번호
	보고자	(직급) (성명)
	주소			전화번호 (팩스번호)
				전자메일
제품명				상표
				모델명
제조기간 (수입기간)				제조수량 (수입수량)
판매기간				판매수량
권고/명령 날짜
권고/명령 내용
수거등의 내용 및 실적
수거등을 하지 못한 제품에 대한 조치계획
재발 방지 대책
「제품안전기본법」 제10조제3항 및 같은 법 시행령 제8조제2항에 따라 제품의 수거등을 실시한 결과를 보고합니다.
년 월 일
보고자			(서명 또는 인)
중앙행정기관의 장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]