[별지 제100호서식] <개정 2008.4.30>	(앞쪽)
육아휴직 급여 신청서	처리기간
14 일
신청인	① 성명		② 주민등록번호							-
③ 주소	(전화번호: ) (전자우편: , 휴대전화번호: )
④ 출산일	. . .	⑤ 영아의 주민증록번호	－
⑥ 육아휴직 급여 신청기간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일)
⑦ 신청기간 연장 사유(육아휴직기간이 끝난 후 12개월이 지나 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직 급여를 지급받을 계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주:
⑨ 육아휴직 급여신청기간 중에 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까?	예(기간: 금액: 원), 아니오
⑩ 육아휴직 급여신청기간 중에 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까?	예(조기출근,취업ㆍ이직일: ) 아니오
⑪ 배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 동시에 부여받은 사실이 있습니까?	예(휴직기간 : 부터 까지 일) 아니오
「고용보험법」 제70조 및 같은 법 시행규칙 제116조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방노동청(지청)장 귀하
구비서류 1. 「고용보험법 시행규칙」 제118조에 따른 육아휴직 확인서 1부(최초 1회로 한정합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 (육아휴직 기간 동안 사업주로부터 지급받은 금품이 있는 경우만 해당합니다)	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
※ 처리	육아휴직 급여지급 결정사항	지급대상기간
산출명세
지급액	원
미지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방노동관서
	육아휴직 급여신청서 및 확인서 작성			제출			▶		접 수
	▲								(고용지원센터)
									▼
									확인ㆍ검토
									(고용지원센터)
									▼
									결 재
									(청장ㆍ지청장)
									▼
				지급					전산입력
									(고용지원센터)
			◀ 작성요령 ▶
1. 고용보험에서 지급하는 육아휴직 급여는 육아휴직 시작일 이후 1개월부터 종료일 이후 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 2. ⑥란 육아휴직 급여신청기간은 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 중 급여를 지급받으려는 기간을 적습니다. 3. ⑦란 작성 시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 4. ⑧란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 적으셔야 합니다. 5. ⑨란은 육아휴직 급여 신청기간 중 사업주로부터 급여를 일부 또는 전부를 지급받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 적습니다. 6. ⑩란은 육아휴직 급여신청기간 중 신고한 육아휴직기간보다 조기 출근을 한 경우, 새로 취업 또는 이직하였을 경우에 적습니다. 7. ⑪란은 신청인이 육아휴직 중인 영아에 대하여 배우자도 해당 사업주로부터 육아휴직을 부여받은 경우에만 적습니다. 8. ⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 적지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.