■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 6. 4.>

장애인복지시설 이용(통원) 의뢰서

번호

의뢰일

이  용

대상자

성  명

주민등록번호

주  소

장애원인

장애명

장애 정도

중복장애명

보증인

성  명

생년월일

주  소

장애원인

장애명

장애 정도

중복장애명

이용(통원)기간

위탁비용 지원내역

「장애인복지법」 제34조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 장애인의 이용(통원)을 의뢰합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장애인복지시설의 장

귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]