■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 3. 28.>
장애인복지시설 설치·운영 신고서
접수번호			접수일								처리기간		10일
신청인	법 인 명								대표자 성명
	주 소								전화번호
시 설 개 요	명 칭								시설종류
	소재지								전화번호
	시설장의 성명								생년월일
	설치연월일								이용정원 명
시 설 설 비 내 역	거 실		㎡	사 무 실				㎡		재 활 실			㎡
	재활상담실		㎡	집단활동실				㎡		직업훈련실			㎡
	조 리 실		㎡	목 욕 실				㎡		세 탁 장			㎡
	건 조 장		㎡	화 장 실				㎡		도 서 실			㎡
	오 락 실		㎡	자원봉사실				㎡		강 의 실			㎡
	강 당		㎡	운 동 장				㎡		대 지			㎡
	기 타
직 원	정 원		사 회 복 지 사 자격증소지자		예 산			수 입 총 액				지 출 총 액
	명		명					원				원
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 설치·운영을 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장							귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부													수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]