■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식]
보장구급여비 지급청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	7일
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
① 급여를 받은 사람	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
② 보장구	명칭	코드
③ 구입일
④ 제품정보	품목관리번호(제품코드번호)	모델명
제조 연월일	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기록)
⑥ 장애발생 경위	[ ]선천성 장애 [ ]후천성 질병 장애 [ ]후천성 사고 장애
(후천성사고 장애인의 경우 그 발생 경위 작성)
장애명
⑦ 기준액	⑧ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터)	구입 상세 내용
⑨ 실구입금액(⑩+⑪)	⑩ 본인부담액	⑪ 청구금액
지급금액		지급의뢰일
심사결정 내용
⑫ 수령인	⑬ 금융기관명	⑭ 계좌번호	⑮ 예금주	⑯ 주민등록번호
[ ]가입자 또는 피부양자 [ ]보장구 제조ㆍ판매자
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑰ 청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구 등에 관련 정보[급여비 지급 여부ㆍ품목, 내구연한(耐久年限) 등]를 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제23호서식의 보장구 처방전 및 별지 제22호서식의 보장구 검수확인서 각 1부 ※ 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 별지 제23호서식의 보장구 처방전 및 별지 제22호서식의 보장구검수 확인서를 첨부하지 않습니다. ※ 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 급여 결정을 통보받은 경우에는 별지 제23호서식의 보장구 처방전을 첨부하지 않습니다. 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 다음의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우에만 첨부) 가. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자 나. 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 다. 「의료기기법」에 따라 신고한 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지(電池)의 수리업자 ※ 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다.
유의사항
※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기의 경우는 공단에 등록된 품목에 대해서만 보험급여를 실시하며, 의지ㆍ보조기 및 정형외과용구두와 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기의 경우는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 보험급여를 실시하므로 보장구 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성 방법
①: 보장구를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③: 보장구를 구입한 연월일을 적습니다. ④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조 연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 전동휠체어, 전동스쿠터의 경우는 제품별 고시목록의 제품코드번호를 기록합니다. (수동휠체어의 경우에는 품목관리번호 항목을 적지 아니합니다.) ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥: 해당되는 번호에 "✔" 표시를 합니다. ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다. ⑦: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보장구 유형별 기준액을 "원"단위로 적습니다. ⑧: 보건복지부장관이 별도로 고시한 고시금액을 적습니다(전동휠체어 및 전동스쿠터만 해당되며, 고시 시행일 이후부터 적용됩니다). ⑨: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑩: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다(기준액을 초과하여 구입한 경우 기준액, 고시금액, 실구입가 중 최저가의 20%에 해당하는 금액에, 고시금액 범위에서 기준액 초과분에 해당하는 금액을 합산하여 기록합니다). ⑪: 공단에서 부담할 금액을 적습니다(⑦, ⑧, ⑨중 최저금액의 80%로 기록하며, 경감 대상자는 아래 예시를 참조하여 기록합니다). <예시 1> 전동휠체어(급여기준액 2,090,000원, 고시금액 2,500,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 2,000,000원의 80%인 1,600,000원을 ⑪ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 2,000,000원의 20%인 400,000원을 ⑩ 본인부담액란에 적습니다. <예시 2> 전동스쿠터(급여기준액 1,670,000원, 고시금액 2,000,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 1,670,000원의 80%인 1,336,000원을 ⑪ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 1,670,000원의 20%인 334,000원과 고시금액 범위에서 기준액 초과액인 330,000원의 합산액인 664,000원을 ⑩ 본인부담액란에 적습니다. <예시 3> 체외용 인공후두(기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 실구입금액의 최저금액인 500,000원의 80%인 400,000원을 ⑪ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저금액 500,000원의 20%인 100,000원과 기준액을 초과한 50,000원의 합산액인 150,000원을 ⑩ 본인부담액란에 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자의 청구금액은「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 상기 최저 금액의 100%를 적으며, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 위의 최저금액의 85%를 적습니다. ⑫: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 "✔" 표시를 합니다. ⑬ ∼ ⑯: ⑫의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보장구급여를 받은 사람 - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자 (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접 지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ⑰: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다. ⑱: 동의인은 ①의 보장구급여를 받은 사람이어야 합니다.