■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	즉시
요청인	성명	주민등록번호
기관명
주소 (전화번호: )
대상자	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따라 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 장애인관련기관 운영자임을 증명하는 서류 1부 2. 장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서 1부	수수료 없 음
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	결 재	□	통 보
요청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]