■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의4서식] <개정 2021. 6. 30.>

장애인학대관련범죄등 경력 조회 회신서

요청인

성 명

주 소

대상자

성 명

한글

자국어

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

취업제한 해당 여부

[   ] 취업제한대상자에 해당함

[   ] 취업제한대상자에 해당하지 않음

「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

경찰관서의	장 직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]