■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의6서식] <신설 2021. 6. 30.>

장애인학대관련범죄등 경력 조회 회신서(본인)

요청인

성명

한글

자국어

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주소

운영ㆍ취업 기관정보

운영예정 또는 취업(예정)기관명

운영예정 또는 취업(예정)기관 주소

(전화번호:                 )

취업제한 해당 여부

[   ] 취업제한대상자에 해당함

[   ] 취업제한대상자에 해당하지 않음

「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

경찰관서의	장 직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)