■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2019. 6. 4.>
장애인 거주시설 이용계약 체결 결과 보고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
시 설 이용자	성 명	생년월일
주 소	희망이용 기 간	[ ] 3개월 이내 [ ] 6개월 이내 [ ] 12개월 이내 [ ] 12개월 이상
장애유형	장애 정도	본 인 부담금	[ ] 무료 [ ] 40%부담 [ ] 50%부담 [ ] 60%부담 [ ] 전액부담 [ ]
계약 체결 당사자	운영자 (갑)	성명	생년월일	직위 또는 직책
주소	(전화 : )
이용자 (을)	성명	생년월일	시설 이용자와 관계
주소	(전화 : )
이용 계약 체결 사항	장애인거주 시설 이용 종류	시설의 종류	이용 여부[√]	이용자 본인부담액	납부기일
장애인( 유형) 거주시설		원
중증장애인 거주시설		원
장애영유아 거주시설		원
장애인 단기거주시설		원
장애인 공동생활가정		원
특이 사항
「장애인복지법」 제60조의2제5항 및 같은 법 시행규칙 제44조의2제5항에 따라 위와 같이 장애인 거주시설 이용계약 체결 결과를 보고합니다.
년 월 일
○ ○ ○ 시설의 장	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 장애인 거주시설 이용계약서 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]