■ 제품안전기본법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2012.8.22>
제품의 자진 수거등 결과보고서
사업자	법인명 (대표자)			사업자등록번호
	보고자	(직급) (성명)
	주소			전화번호 (팩스)
				전자메일
제품명				상표
				모델명
제조기간 (수입기간)				제조수량 (수입수량)
판매기간				판매수량
수거등의 내용 및 실적
수거등을 하지 못한 제품에 대한 조치계획
재발 방지 대책
「제품안전기본법」 제13조제2항 및 같은 법 시행령 제14조제4항에 따라 제품의 자진 수거등에 대한 결과를 보고합니다.
년 월 일
보고자			(서명 또는 인)
귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]